医保“湛江模式”迈上了一个新的台阶

红幕揭开一块蓝色牌匾显现出来时，冯志强脸上露出了笑容。这个牌匾上显示的机构，是其酝酿两年、筹备了三个月的开创性新组织，也让他一直牵头“操刀”的医保“湛江模式”，迈上了一个新的台阶。

9月14日，在广东湛江市湾南路的湛江市社会保险基金管理局的三楼中，“湛江医保第三方支付评审中心”（以下简称“评审中心”）正式揭牌运行。这块牌匾意味着湛江医保把基金审核、支付、评价，甚至为参保人提供服务的功能委托给独立专业的第三方机构来实施，而医保部门则更专心制定相关政策、进行监管等。

“委托（评审中心）要达成四个目标，即防止基金跑冒滴漏、控制医疗费用不合理增长、对分级诊疗起促进作用、政府转变职能。”作为湛江市社会保险基金管理局局长，冯志强非常清楚把医保基金管理委托给第三方专业机构的意义。

事实上，这意味着一直备受中央高层重视的医保“湛江模式”进入了2.0阶段。所谓医保的“湛江模式”是指，2009年开始湛江医保引入商业险机构经办，并且理顺了医保管理体系，即新农合和城镇职工医保、城镇居民医保统一划归医保局管理，形成了全民医保体系。为此，得到上至国务院总理的“点赞”。

2015年3月25日，李克强总理在国务院常务会议上，谈到广东湛江的医改实践时提到，该做法既减轻了财政压力，还提高了报销上限，让老百姓切实得到了实惠。

而此番湛江市将医保基金经办和参保人健康服务确定为公共服务，采取协议委托的方式，全权外包给第三方专业机构，使得“湛江模式”迭新进入2.0模式。

这一模式背后是医疗信息化专业公司的中国版PBM业务浮出水面。

2009年起，在新医改的大背景下，海虹控股启动了PBM业务。核心是通过“医保基金智能管理平台”，提高医保基金的监管能力，即加强医保对医疗服务行为的监管，直指开大处方、重复检查、滥用药品，甚至“骗保”等行为。同时在其“临床知识库”核心技术和医疗大数据积累下，为医保在支付医疗服务、药品采购提供协商定价方面，提供技术支撑。

目前各地区医保部门面临支付压力不断增大的命题，急需改变粗放式管理模式，与海虹控股所能提供的业务不谋而合，为此得到了各地方医保部门的认可，从而成为医保推动医改进程的重要手段。

海虹控股方面表示，截止到目前，其医保基金监管系统和应用模式已在全国18个省的60多个地市的社保部门投入运行，包括杭州、广州、湛江、郑州、武汉、南昌、长沙、成都、海口、天津、苏州、荆州等，覆盖医保人群4亿多。

其中，海虹控股下属子公司广州中公网医疗信息科技有限公司参与的医保湛江2.0模式，更是突破了医保基金审核控费范围，走向了全面承接医保部门的基金管理和为参保人提供服务的功能。鉴于医保湛江模式一直处于高层关注的范围，其2.0模式具有全国推广的示范意义。

在积累了相比其他第三方机构难以获得的健康医疗大数据的基础上，作为医疗信息化的样本观察公司，海虹控股深掘医保精细化管理的商业模式显出了轮廓。

在政府积极改善民生、进一步加强社会保障体系建设的进程中，保险业涌现出“湛江模式”、“宜兴模式”、“晋江模式”，地方政府与商业保险机构积极合作，在基本医疗保险、新型农村养老保险、新农合服务中，发挥了商业保险机构不可或缺的重要补充作用。