险企来帮忙 大病患者不再为高额的医药费烦恼

不增加患者负担，放大保障效应，这是我国全面实施城乡居民大病保险的应有之义。然而，大病保障水平的提高需开源，更需节流。
江西新余市人民医院引入商业保险机构承办当地大病保险，尝试通过第三方监管力量，缓解“小病大治”“压床”“大处方”等问题，让大病患者尽量少花钱。
三方监管让患者少花冤枉钱
“单唾液酸四己糖神经节苷酯钠注射液与奥拉西坦一起使用，药效明显重叠了。”人保健康江西分公司承办新余市城乡居民大病保险，曾在医院工作过的李丽是公司驻新余市人民医院工作人员之一，她巡查患者吴正庚的电子病历时发现这一问题，随后和医务人员核实减掉了其中一种。
新余市人民医院是当地规模最大的一家三甲医院，吴正庚只是这家医院年均3400余住院人次中的一员。2011年3月，新余市医保部门委托商业保险公司承办城镇居民大病保险，同时作为试点，在医院内部实施保险公司与医保部门、医院三方“一体化”联合办公，保险公司工作人员进驻医院，协同进行全程医疗风险管控。
三方力量介入医保审核，这家医院的3项关键指标的增幅出现明显下降：次均住院费用增幅，从2011年的14.02%下降到2014年的4.38%;平均住院床日费用增幅，从21.42%下降为5.94%;药品比例增幅，从-0.85%下降为-2.78%。
李丽说虚高医药费用主要体现在医院的上述3项指标。患者每次住院发生的费用以及医院每张床位的费用下降，意味着医院“小病大治”“压床”等行为得到遏制。药品比例增幅下降，则意味着“大处方”“重复开药”“药品回扣”行为减少。
新余市人民医院副院长林云说，在“控费战”中，药品比例增幅下降，但医院病床周转率明显提高，医疗费用结构更趋合理。对患者来说，则体现在平均床日费用下降，个人负担部分费用进一步减少。2012年在这家医院就诊的患者人均负担费用较2011年下降2.67%，为历史上首次下降。
“一台手术的总费用中，耗材和药品费用往往是手术费用的3倍。”江西某三甲医院相关负责人透露，过度医疗中真正获利的并非医院，而是医药代表、耗材商和部分不法医生。不合理医疗支出明显减少，但新余市人民医院的整体收入并未受到影响，近3年来，住院总费用仍以每年20%以上的速度增长。
患者有了专业“谈判代表”
“进口的心脏支架近8万元一个，国产的只要1万元左右，在医保目录中心脏支架单个限价15000元，超过的部分需要你自己掏钱。”在新余市人民医院门诊大楼二楼收费处，有专业医疗知识背景的保险公司工作人员正对前来咨询的患者讲解即将实施的治疗和相关的报销政策。
在这家医院，患者住院期间需要使用特殊医用材料、限制性药品，医务人员需要首先告知患者，同时还必须经保险公司医疗审核巡查窗口审核。工作人员详细告知患者特殊医用材料的最高限价金额、限制性使用药品的限定范围、自费项目等情况，并提出合理化建议。在这里工作的8名工作人员全部具有医学教育或相关从业经历。
李丽告诉，患者及其家属在病情所迫下，往往不顾医保限价规定，选择比较昂贵的耗材和治疗方案。“这就需要一个专业的机构向患者讲解，代表患者和医院进行谈判。”
为便于查询，医院为保险公司开放电子病历查询系统和出入院管理系统，工作人员可实时查询医生电子处方和医嘱。此外，工作人员还可进入医保部门“医疗保险管理信息系统”，实时查询全市范围内医疗报销情况，两种方式结合可对医疗费用消费情况进行预警提示，有针对性实施重点管控。
新余市人民医院医保科科长万明说，以往医保部门多在医疗费用发生后才对单据进行核扣，发生争议医保不予支付，损失将由医院或患者买单。而政府医保经办机构人力有限，日常医保监管也以宣传和抽查为主，难以做到每案必查。更重要的是，商业保险公司作为第三方机制，同时也改变了医院医保部门体制内自我监督的尴尬处境。
充分的市场竞争才是治本之策
新余市人民医院实施新的监管办法后，一些适应症广泛但疗效不确切、患者可用可不用的药品销量大为减少。但随后也出现医药代表找保险公司驻医院工作人员“公关”，希望手下留情放松管控的现象。
江西保监局局长蔡基谱提出，商业保险公司承办大病保险，医保从政府自办、自管的封闭运行，改为群众、政府和市场力量3个主体，需要在坚持保本微利原则的基础上，进一步加强保险监管。既要充分发挥保险公司在控制过度治疗、过度用药等方面积极作用，也要防止出现保险公司过度追求商业利益，损害参保人利益的行为。
中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心副主任杜创认为，真正的治本之策是建立完善商业保险公司进入、退出机制，遵循市场规律，通过充分的市场竞争，形成医疗机构和商业保险公司的良性制衡。
商业保险公司最重要的竞争力来源于专业风险管理评估能力和优质服务。在公开、透明的市场竞争机制下，为实现更多的市场占有率，在与市场对手的竞争中形成优势，就会倒逼保险公司不断提高专业能力，不断完善服务水平。
实施大病保险委托管理，是国家推进政府购买社会服务，动员社会力量参与社会事务管理的有益探索。人社部医疗保险司副司长陈金甫建议，在这一过程中需建立多家公司参与的良性竞争机制，在谈判中逐步形成合理的利润空间和科学的协同监管模式。
江西新余市人民医院引入商业保险机构承办当地大病保险，尝试通过第三方监管力量，缓解大病患者就医所面临的难题。此举在探索如何科学有效的解决医患纠纷难题中迈出了重要的一步。我们也希望保险企业可以在其他领域也发挥第三方监督的作用，促进社会和谐发展。