2015年山东医保新变革 建立大病补充保险与异地就医制度

    山东作为全国人口第二省、中国经济大省、中国温带水果之乡，国内生产总值列全国第三，占中国GDP总量的1/9，曾一度与广东、江苏，一起被评为中国最具综合竞争力省区。在社会保障方面，山东省也不断创新，建立独具山东特色的社会医疗保障体制。据悉，2015年山东已基本实现实际统筹，在居民基础医疗保险上建立大病补充保险。
　　 大病保险：大病报销不低于50%
　　在总结新农合重大疾病医疗保险试点工作的基础上，山东省将开展补偿高额医疗费用的大病保险工作。探索建立多层次的大病补充保险。
　　大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按一定比例或额度列支，年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右，并随基金筹集标准和医疗费用变化情况适时调整。居民大病保险资金实行专账管理、独立核算。参保居民合规医疗费用大病保险资金实际支付比例不低于50%，原则上医疗费用越高支付比例越高。
　　同时，山东省将进一步做好居民基本医疗保险与医疗救助制度的衔接，建立健全居民基本医疗保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享机制。城乡医疗救助对象在定点医疗机构看病就医，实行居民基本医疗保险、医疗救助同步结算、即时救助的“一站式”服务。
　　 住院报销：最高可报人均收入8倍以上
　　省政府要求，各市需确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低，逐步建立动态调整机制。综合考虑当地经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，合理确定居民基本医疗保险基金不同缴费档次的门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。
　　各市政策范围内住院费用基金最高支付限额需达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距，差额不低于10%。政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%，门诊费用基金支付比例不低于50%。
　　采取多档交费筹资的市，可实行居民医疗保险待遇水平与个人缴费挂钩的办法。鼓励居民连续参保，对连续参保的，在医疗保险待遇上给予照顾。
　　 异地就医：医保可随居民流动转移
　　各地负责参保居民就医服务管理。普通门诊按规定就医，住院逐步实行基层首诊和双向转诊制度;对未执行首诊就医管理规定的参保居民，各市可适当提高个人支付比例。引导参保居民到基层医疗卫生机构就医，基本实现小病就医在基层、大病就医不出县。
　　山东省将建立异地协管机制，参保居民在各市参保年限累计计算，实现保障权益随参保居民流动转移。推动省内异地就医联网结算，建立跨省异地就医即时结算合作机制。探索建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的转换机制，实现不同保险制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互衔接。
　　居民基本医保实行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。推行按病种(病组)付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。
　　建立居民基本医疗保险诚信制度，参保居民、定点医疗机构、医保执业医师和医疗保险经办机构应规范参与居民基本医疗保险，履行诚信义务。
    为健全完善医保基金风险预警机制，对医保基金进行实施监控。基金实现统收统支后，各县(市、区)滚存结余基金实行全市统一核算、统筹使用。统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余一般不超过当年统筹基金的25%。
　　居民基本医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，设立省居民基本医疗保险咨询专家委员会，实行医疗重大问题专家咨询、评估制度。山东省建立基金风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。