湘潭市2015年城镇居民大病保险追补有关事项通知

5月20日讯：根据湖南省卫计委、湖南省人力资源和社会保障厅和湖南省财政厅联合下发的《关于做好2015年度城乡居民大病保险补偿工作的通知》（湘卫合管发[2015]10号）和《湘潭市城乡居民大病保险实施方案》（潭政办发[2015]84号）的文件精神，为做好我市2015年城镇居民大病保险追补工作，现就有关事项通知如下：

一、资金筹集与管理

1、城镇居民大病保险（以下简称大病保险）实行市级统筹，全市统一政策、统一经办流程、统一组织实施。

2、2015年居民大病保险的人均筹资标准为15元。

二、 待遇享受

1、参保人员住院和在门诊治疗重症（慢性）疾病，经城镇居民基本医疗保险报销后，个人负担的超过大病保险起付线的合规医疗费用。

2、合规医疗费用是指符合《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》（以下简称三个目录），经城镇居民基本医疗保险报销后的医保统筹段内的个人自付部分的医疗费用和个人自付的基本医疗保险起付线费用。

3、下列医疗费用不纳入在合规医疗费用中：

（1）三个目录内的个人先自付部分；

（2）全自负药品、检查、治疗、医用材料及服务设施；

（3）单病种结算超限额部分医疗费用；

（4）限额医用材料及服务设施超出限额部分；

（5）异地就医的个人先自付部分；

（6）超出城镇居民基本医疗保险规定的门诊大病支付范围的医疗费用；门诊大病限额指标范围外的门诊医疗费用；

（7）由医保经办机构按照规定纳入先行支付的医疗费用；

（8） 低保困难群众已由民政、残联报销的个人自付部分的医疗费用。

（9）其他未经城镇居民基本医疗保险报销后的医疗费用。

4、 2015年大病保险补偿起付线为1.5万元，低保、重残困难群众大病保险补偿起付线为7500元。

5、对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用原则上分四段累计补偿：起付线以上至3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。

6、2015年城镇居民（含大、中、小学生）大病保险追补待遇享受期为2015年1月1日-12月31日。

三、报销流程

1、2015年追补报销流程为：

（1）遴选。各县市区医保经办机构利用基本医疗信息系统基础数据遴选出符合条件的大病报销人员。

（2）核对。各县市区医保经办机构利用基本医疗管理资源，对追补人员相关信息进行核对。

（3）申报资料。享受大病保险的人员需提供本人身份证原件及复印件、本人的银行存折复印件、出院记录或疾病诊断书、医保卡等相关资料。因本人行动不便需由代办人办理的，代办人需提供与患者关系的身份证明或委托书；对身亡的人员，要提供其死亡证明或户籍注销证明，代办人要由公证处提供书面证明确认继承人身份。

（4）公示。确认后的追补人员名单，在所属乡镇、街道、社区进行公示。

（5）兑付。由承办大病保险的商业保险机构按规定支付。

2、2015年大病保险追补截止时间：2016年4月30日。

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