关于《广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》发布条文的解析

　　目前，广州正在“抓紧”制定政策当中，即在统一新农合和城镇居民医保的同时，推进大病保险政策制定。但记者调查了解到，广州五区新农合政策差距、新农合和城镇居民医保的待遇差距，成为政策出台的拦路虎。

　　不过，番禺已经率先推行新农合的大病保险，最高报销限额达35万元。

　　大病

　　保险

　　2013年4月，《广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》发布，明确大病保险资金在用于支付参保人患大病并且发生高额住院医疗费用的情况下，需个人负担的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的住院医疗费用。

　　起付标准：原则上应与上一年度当地农村居民年人均纯收入相当，并且不高于当地城镇居民年人均可支配收入。2012年农村居民人均纯收入10542.8元，也就是说，2013年实施大病保险的地方，当地居民万元以上的自费医疗费用可望获得50%以上的报销。

　　广东进展：

　　试点地区住院报销多报10.7%

　　来自省人社厅的数据显示，截至今年1月，全省共有16个市正式实施城乡居民的大病医保，惠及全省5000多万城乡居民参保人。大病保险对参保人患大病发生高额医疗费用，经基本医保报销后需个人自付的合规医疗费用给予“二次报销”，报销比例不低于50%，并按医疗费用高低段确定比例，费用越高报销比例越高。据统计，2013年1~11月试点地区受益人次为14.6万人，基本医疗保险加上大病保险，住院报销平均提高了10.7个百分点，可报销医疗费用最高超过50万元。

　　省人社厅表示，2014年全省21个地市将全面实施大病保险，同时还将积极探索推行重特大疾病特殊项目补助试点，对经基本医保和大病保险报销后的个人负担仍较重的恶性肿瘤等重特大疾病患者再实行特殊的定额补助，即“三次报销”。

　　番禺模式：

　　最高个案补偿金额达30万

　　广州市人社局医保处处长李程昨日表示，会尽快出台大病医保政策，确保2015年实施。

　　目前，广州番禺区已经先走一步。从2012年10月开始，番禺开始推行新农合大病报销政策，年报销最高额度为15万元，重大疾病二次报销年最高额度为15万元，三次报销年最高额度为5万元，从而使得新农合年报销最高额度达到35万元。

　　2014年，番禺对大病保险政策进行简化，其中参加新农合最高支付限额为20万元，而年度内个人自付的住院基本医疗费用累计超过1.5万元部分，可以再报销50%，最高支付限额为15万元。新农合年度报销最高额度仍然为35万元。

　　从2012年10月至2013年底，已有409人受惠于番禺区的大病报销，涉及鼻咽癌、胃癌、脑梗塞等病种，补偿支出金额共447.90万元。实际报销比例比之前平均提高8.7%，其中最高个案补偿金额达30万元，最高个案实际报销比例达81.47%，有效地减轻了参合群众医疗负担。

　　难点

　　筹资及待遇水平难统一

　　“各个地方经济水平不平衡，比如番禺经济好，可以提高财政补助，但从化、增城等地区就好难提高到同一个幅度。”李程表示，在制定大病保险制度中最大的困难是确定筹资水平和待遇水平，“筹资太少基金不够用，太多了很多地方就负担不了，个人觉得负担不起就不会参保。而国家已经确定最低支付比例不得低于50%。”

　　目前，广州共有白云区、花都区、番禺区、南沙区、萝岗区5个区实行新农合，从化则已经实行城乡居民医疗保险制度。几个地区制度“各自为政”，筹资水平和待遇水平差距很大。而要推行大病保险，前提是已实施统一的城乡居民医保制度，政策标准、缴费和待遇、基金收支、服务管理等都实行统一的市级统筹。广州市目前正在进行这一步。

　　参保缴费总量难保持平稳

　　不仅如此，由于新农合和居民医保并不强制参保，维持稳定的参保总量也是难题之一，“覆盖面目前还是比较好的，但实施统一的城乡居民医保能否保持现在的覆盖面则很难说。”李程说，这又与筹资水平和待遇水平相关，一旦个人的负担提高了，参保人觉得不划算就不会参保。另外，由于没有强制力，也会有人钻空子在有住院需要的时候才参保，导致基金总量不稳定。

　　此外，新农合从2012年下半年才从卫生部门归口到医保部门管理，如何规范管理也是问题。

　　心声

　　期待大病医保 希望别多缴费

　　白云区农村居民添叔的老伴参加新农合已经有七八年，从缴费几十元开始逐年增加，2013年缴费120元一年，“小病都在镇医院看病，可以报销50%，不过门诊一年才200元的额度。”添叔说道。

　　2013年，老伴患上乳腺癌，至今已经花去10万元。添叔说，自己和老伴每个月只有五六百元的退休金，医药费只能靠儿子支付。

　　添叔说，后来听说城镇居民医保报销比例更高，于是在去年替老伴申请参加居民医保，今年开始可以享受居民医保待遇，不过费用陡增，一年要800元。“800元也能接受，就是盼着报销高些，减轻负担。”

　　不过，当添叔听说参加大病保险可以二次报销，他表示十分期待，“能够再次报销当然好了，可以减轻负担。”

　　记者还问了一些居民医保的参保人，他们都表示很期待大病医保，不过希望不要增加个人缴费额度。

　　广东三步走，2012年完善并推广“湛江模式”，在汕头、肇庆、清远、云浮市开展试点;2013年全省推广至50%以上的地级以上市正式实施;2015年全省全面实施大病保险。率先实现全省大病医保。