天津大地保险识破意外险骗保案件

近日，中国大地保险天津分公司财意险部理赔管理室在意外险赔案调查审核期间，抓住可疑线索不懈怠，成功识破意外险骗保案件，为公司挽回损失4万余元。

公司于2016年3月承保了天津市某厂的团体意外伤害保险和团体意外医疗保险。

2017年1月22日，公司接到报案，称被保险人汪某于1月21日晚在食堂准备翌日早饭时，不慎被食堂台阶绊倒摔伤，导致左髌骨粉碎骨折，目前在天津医院住院治疗。工作人员与报案人联系了解事情经过、出险人员情况，并告知报案人拍摄出险人汪某的受伤照片，发到公司的微信公众平台。3月7日，公司收到汪某的理赔材料，发现单位提供的照片中，腿部受伤的画面较大，脸部画面较小且是侧脸，无法辨别是否和身份证照片相同。工作人员要求其重新提供照片，并将脸部画面拍摄清晰，收到照片后汪某的脸部被头发遮挡，仍无法辨别。这引起了核赔人员的注意，客户三番五次提供不清晰无法辨认的理赔材料是否刻意回避问题和别有用心？而且即便是遮挡住了脸仍能感觉到出险人和身份证上照片差别很大，眉毛、鼻子完全不同，但也不排除存在整容的可能性。于是调查人员要求提供汪某的工资收入证明【社保转移后计入年限吗】，发现其每月1500元的工资，不具备足够的经济条件去缴纳高额的整容费用。综合以上情况，经核赔小组研究认为，天津大地保险识破意外险骗保案件，调查人员未与报案人联系而是直接去了汪某身份证上的住址进行暗访，到达住址后，家中无人，根据汪某的腿伤情况分析，此时被保险人应该是卧床休养而无法随意走动，于是调查人员在门口拨打汪某的电话，但一直无人接听，屋里也没有手机铃声响起。这时候调查人员与报案人联系，询问汪某的家庭住址及是否身边有人陪伴，报案人称其就在身份证上的家中养腿不能下地，身边有亲戚陪伴，明显就是编造谎言。调查人员走访了对面邻居，在表明身份后询问出险人情况，并出示出险照片进行辨认，邻居称这个人不像，调查人员又拿出身份证照片进行辨认，邻居称这个人是。至此，案件大致情况已基本清晰明了。翌日，调查人员再次拨打汪某的联系电话，询问其病情，并要求与其见面做笔录，被告知人在老家养病，老家很远，调查人员称可以异地查勘，请提供详细地址即可，汪某闪烁其词无法提供。调查人员询问汪某在天津的常住地址，其称住在厂里，天津没有住宅。

据此，调查人员认定此案为冒名顶替骗保行为，之后再与报案人联系，一直无人接听。之后，该业务具体经办来电质问，多次找客户索要照片为何案件迟迟不能予以赔付，但在调查人员列举大量查证事实证据之后其哑口无言，经与投保单位协商，称单位放弃索赔，撤销案件。

根据以上证据，天津大地保险分公司财意险部理赔管理室向客户提出此案拒赔，拒赔金额43602.30元。