新余医保全程监管是医疗保险精细化管理的新尝试

　　近日,新余市出台了《新余市全程医疗保险监督服务管理办法》，标志着该市率先建立医疗保险全程监督管理服务制度。这是该市率先在全国实行医疗保险精细化管理的一项新尝试，也是着力解决群众看病难、看病贵问题的一项新举措。

　　作为新余市具体承担医疗保险监督服务管理职能的市医保局，通过在市人民医院为期两年的试点后发现，该制度不仅提高了医疗保险经办机构的服务水平和定点医疗机构的医疗服务质量，更让参保患者救命的钱花在了“刀刃”上，有效降低了人均医保费用，从而提升了患者和定点医疗机构的满意度。

　　此前该市一直实行的是“事后医疗保险监督方式”，即参保患者住院期间发生的医保费用在出院时，由医疗保险经办机构审核并扣减不合理费用。这种做法对定点医院来说较为“死板”，院方可能因为担心医疗保险基金总额控制指标超标而推诿患者，甚至将达不到出院标准的患者强制办理出院;对参保住院患者而言则难以“明明白白消费”，往往以为“医保全买单”而错误选择使用昂贵特殊医用材料、限制性使用药品、特殊检查或自费项目，最终增加患者费用负担;对医疗保险经办机构而言，则增加了医疗保险基金的不合理支出，从而难以保障医疗保险基金的有效使用和风险防范。

　　医疗保险运行机制的自我完善需要医疗保险监督机制。医疗保险制度是由法制系统、管理系统、实施系统和监督系统构成的一个整体。在这个整体中，监督机制独立 于管理系统与实施系统之外，并根据法律的规定行使着自己的监督职能。医疗保险的具体规定是否能够得到有效的，规范化的实施，医疗保险机构的行为是否符合法 律制度的规范，医疗保险实施系统是否处于正常运行状态，均需要通过监督机制来进行监督和督促。因此，对医疗保险运行机制而言，监督机制既是不可缺少的环节，同时也是对运行机制乃至整个医疗保险制度的自我完善。