基于临床病例确定病种数的工作很难穷尽

04月01日讯，从“后付”转向“预付”，各医改试点开始探索按病种“打包”限额预付。这种“打包”预付的精髓就在于为每一个病种设置医保支付限额，“超支自负”的紧箍咒使医院和医生必须想办法将费用控制在限定额度内。

从2016年开始，医改将医保推向控制医疗费用过快增长的前线。

今年2月，财政部、人社部和国家卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，提出全面改革医保对公立医院的支付方式，从“先花钱再付钱”的不限额后付转向“先付钱再花钱”限额预付。

在“后付时代”，福建、浙江、广西等地纷纷使用医保智能审核系统，借助系统逐一审查医生处方，防范过度处方浪费医保基金。

从“后付”转向“预付”，各医改试点开始探索按病种“打包”限额预付。这种“打包”预付的精髓就在于为每一个病种设置医保支付限额，“超支自负”的紧箍咒使医院和医生必须想办法将费用控制在限定额度内。

但能够一步到位将所有疾病全面“打包”预付，以便控费的案例非常罕见。这是因为“打包”预付主要的两种操作方式——按病种付费和按疾病诊断分组付费（DRGs）各有操作难度。

浙江金华已从2016年7月开始，将所有疾病都纳入“打包”预付范围，目前已初见控费实效。

但21世纪经济报道记者在金华实地探访的过程中也发现，由于“打包”规则与临床实践多有不符，且调试期间医保与试点医院沟通不够顺畅、“打包”调试不及时，在医生群体中也有疑虑。

疾病“打包”的前提

将疾病诊疗过程“打包”是限额预付的前提。

金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军告诉21世纪经济报道记者，金华目前已按照国际通行的标准，根据市区42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，将发生的所有疾病“打包”成595个付费病组。

金华采用的是按照疾病诊断、病发症合并症、发生费用、病人年龄等因素打包疾病诊疗过程的按疾病诊断分组付费（DRGs）。

目前采用上述方式打包疾病诊疗过程的尝试不多。

其中，北京于2011年开始实施改革。据悉，北京市卫生局首先选择了6家三甲医院暂定108个DRGs组【养老保险单位缴费划入帐户金额】，以常见病例为主，大约占到医院住院病例的40%。此外，较早实现这种疾病打包方式的就是福建三明。

其他的医改试点尝试支付制度改革时，主要以按病种付费为主。与北京、三明和金华依据综合因素最终打包的方式不同，按病种付费的主要打包依据就是疾病的临床诊断。

清华大学医疗服务治理研究中心主任、美国约翰·霍普金斯大学公共卫生学院特聘教授杨燕绥告诉21世纪经济报道记者，单一的打包标准决定了这种打包方式将会产生十几万甚至数十万的病种。

“因为合并症并发症的发生、组合有无限的可能，人力很难穷尽。”杨燕绥说。

因此，在实践中，各地主要选择临床路径清晰、并发症合并症较少的疾病打包。21世纪经济报道记者观察发现，在国家卫计委的历次地方医改新闻发布中，单病种、多病种分组数未突破1000个。

“如果是按病种付费，2017年医疗控费模式：医保支付封顶 医院超支自负，数量还是太少了。”杨燕绥认为，基于临床病例确定病种数的工作很难穷尽，管理成本太高，按病种付费可行性差。

各地选择以按病种付费而非按DRGs付费为切入口突破限额预付，主要还是因为后者的操作基础不足。这种付费方式要求较高的信息化程度为数据分析提供支撑，也要求医院规范管理疾病档案，为疾病分组提供清晰、准确的依据。

但目前信息化程度较高的医院集中在东部地区，而病案规范管理不到位也是多数医院的共同问题。

“点数法”分配医保基金

疾病打包以后，确定这个病组价格的依据就不再是医院诊疗过程的实际成本，那么病组价格该如何确定？

邵宁军告诉记者，病组价格由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成，这套动态价格形成机制被称为“点数付费法”。

记者了解到，金华市的当年医保支出预算本身就是动态形成的。其中，金华上一年的参保人员住院实际基金报销额为基数，按照确定的增长率预算当年基金总额。

据金华市人力资源和社会保障局副局长周燕祥介绍，基金支出的增长率则是根据当地GDP发展水平、市区住院人数增长情况、物价指数以及浙江省下达的医疗总费用增长率控制目标确定的。

预算基金依据“超支医院共担，结余医院共留”的原则在市内医院间分配。

事实上，“超支自负，结余归己”是医保推动医院控费的常见方式，在安徽天长的紧密型医联体中，医保是将基金按比例分配给医联体，再由医联体内部以“结余归己”的原则分配，进而达到控费目标。

但也有医改试点担心利益共享的紧密型医联体会使基层医疗机构变成大医院的门诊，从而弱化其公共服务职能，因而对天长的紧密医联体持保留态度。

马伟杭表示，医保支付方式改革工作的前提是从医院内部入手，仍然要建立健全浙江省相应的（临床路径规范、病案管理）工作。

“如果这些基础工作不事先做好准备，医保也很难进行支付，所以我们全省正在推行。”马伟杭表示，对于试点的评价工作，目前也在同步进行，一旦条件时机成熟，会逐步推开。

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