保监会有关部门负责人就《关于保险业深入贯彻医改精神，积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》答记者问

近日，中国保监会发布了《关于保险业深入贯彻医改精神，积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》（以下简称《意见》）。日前，保监会有关部门负责人就《意见》的有关问题接受了记者采访。

问：请介绍一下《意见》出台的背景？

答：中共中央、国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》（以下分别简称《医改意见》和《实施方案》）。《医改意见》和《实施方案》充分肯定了商业健康保险在国家医疗保障体系中的重要作用，提出要加 快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。鼓励企业和个人通过参加商业保险 及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。同 时，《医改意见》和《实施方案》鼓励和支持商业保险参与基本医疗保障经办管理服务，提出在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服 务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

《医改意见》和《实施方案》对于当前和今后一段时间指导商业健康保险发展、发挥商业保险在国家医疗保障体系中的积极作用具有重要指导意义。为进一步引导保险业深入贯彻落实《医改意见》和《实施方案》，我们在广泛征求行业内外意见基础上，组织起草了《关于保险业深入贯彻医改精神，积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》文件。

问：请介绍一下我国商业健康保险的发展情况？

答：商业健康保险是我国医疗保障体系的有机组成部分，中国保监会十分重视商业健康保险的发展，不断完善监管制度，推进健康保险专业化发展，积极服务于国家医疗保障体系建设。

2002年以来，商业健康保险年均增长近30%，远超过同期国民经济和保险业的增长速度，2008年，健康保险实现保费收入585.5亿元。目前，已有包括四家专业健康险公司在内的近100家保险公司开展了健康保险业务，在售的健康保险产品上千款，涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四大类。商业健康保险的发展对提高人民群众健康保障水平，缓解“看病难、看病贵”问题起到了积极的作用。

在自身发展的同时，保险业还发挥行业优势，以委托管理和保险合同等形式积极参与基本医疗保障经办管理。2008年，保险业参与了全国14个省（市、自治区）的115个市县的新农合工作，其中，以委托管理模式参与101个市县，参保人数3118.9万人，委托管理资金63.66亿元，补偿人次673.8万人次，补偿金额18亿元；以保险合同模式参与14个市县，参保人数172.7万人，累计实现原保险保费收入1.3亿元，已决赔付金额1.1亿元。以委托管理和保险合同形式参与27个市县的城镇居民基本医疗保险，参保人数108.7万人。此外，保险业还在73个市县开办医疗救助，参保人数115.3万人。保险业参与基本医疗保障经办管理先后涌现出了新乡模式、江阴模式等典型，受到政府和社会各界的高度肯定。

问：《意见》对发展商业健康保险，满足人民群众多样化健康保障需求方面有什么举措？

答：《医改意见》提出积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。

按照《医改意见》精神，《意见》要求保险公司加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供 多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，并根据我国人口老龄化的发展趋势开发设计长期护理型健康保险 产品。

同时，《意见》要求保险公司根据基本医疗保障对象和保障范围的变化，开发与之相衔接的补充医疗保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高层次的健康保障需求。针对当前新农合保障程度依然较低（2008年全国新农合住院报销比例仅为38％），农村居民医疗保障需求仍不能得到满足，且新农合筹资水平在短时间不可能大幅度提高的现实情况，《意见》特别提出鼓励保险公司探索开办新型农村合作医疗补充保险，提高保障水平，缓解农村居民因病致贫、因病返贫的问题，服务于社会主义新农村建设。

问：《意见》在推动健康保险专业化发展方面有那些举措？

答：近年来，中国保监会积极推动健康保险专业化发展，2006年，保监会颁布《健康保险管理办法》，促进了我国健康保险的专业化发展进程。

《意见》对健康保险专业化发展提出了新的要求，一是进一步强化专业能力建设。完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等专业化管理制度，加大投入，有效推进健康保险专业化能力提升。二是进一步增强信息系统能力。在建立功能完整，相对独立信息系统的基础上，进一步完善系统功能，实现与医疗机构信息系统的对接和数据交换，逐步实现客户出院的即时赔付，提高信息系统的数据处理和统计分析功能，加强科学定价和决策能力。三是进一步推动专业队伍建设。加强对精算人员、核保人员、理赔人员和健康管理人员等专业化人才的培养，完善培训体系，提升从业人员的专业素质。

问：如何理解保险业参与基本医疗保障经办管理要争取政府支持？

答：《医改意见》和《实施方案》肯定了近年来保险业参与基本医疗保障经办管理取得的成效，提出在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。《医改意见》和《实施方案》对新形势下保险业参与基本医疗保障经办管理指明了方向。

从国际趋势看，政府购买服务是许多国家社会保障经办管理的运作模式之一。从国内情况来看，政府购买服务是转变政府职能，建设小政府、大社会的重要措施。政府支持是商业保险做好基本医疗保障经办管理服务的重要条件，随着医改工作的逐步推进，政府有关部门将按照《医改意见》有关精神，积极探索以政府购买服务的方式，委托商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。具备条件的保险公司也要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，争取政府支持，积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。

问：《意见》对保险业参与基本医疗保障经办管理模式有何规定？

答：近年来，保险业根据保监会有关文件有关精神，主要以委托管理模式，积极稳妥参与新农合、城镇居民基本医疗保险、城 乡困难居民医疗救助等基本医疗保障经办管理。在委托管理模式下，政府委托保险公司提供经办服务，并支付适当的管理费用。保险公司按照政府要求，提供报销、 结算、审核等服务，不从医疗保障基金中提取任何费用。基金赤字由政府承担，基金节余转入下一年度。经过几年的运作实践证明，这种委托模式具有以下特点，一是建立了“征、管、办”互相分离、互相制约的运行机制，有助于减少“人情支付”，加强对不当医疗行为的管控，减少不合理医药费用支出。二是通过政府购买服务降低了基本医疗保障经办管理成本，也使政府可以从繁杂的具体事务中解脱出来，集中精力履行规划、筹资、监管等政府职责。三是引入竞争机制，提升了基本医疗保障运行质量和效率。

《意见》肯定了以委托管理模式参与基本医疗保障经办的做法，提出以委托管理模式为主，完善管办分离的运行模式。同时，根据保险业参与基本医疗保障经办管理的实际情况、国际经验以及充分发挥保险业风险管理优势服务基本医疗保障的发展趋势，《意见》提出继续完善经办管理模式，规定在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任，切实维护参保人利益。

我们认为，以保险合同方式参与基本医疗保障经办服务符合《医改意见》规定的“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”精神。

问：《意见》对商业保险机构经办各类医疗保障管理服务有哪些资质要求？是否另行设立行政审批项目？

答：基本医疗保障经办管理专业性强、服务对象广泛、涉及广大人民群众切身利益，责任重大。保险业参与基本医疗保障经办管理需要经办单位长期稳健经营，确保经办管理服务质量，切实保护参保群众合法权益，不能随意进入或退出。近年来，中国保监会按照“积极稳妥”原则推动组织健全、内控严密、服务网络完善的保险公司参与基本医疗保障管理服务，并取得了一定的成绩。

按照《医改意见》和《实施方案》有关精神，《意见》对保险公司开展基本医疗保障经办管理服务提出了严格的要求，一是建立基本医疗保障经办管理单独核算制度。二是建立基本医疗保障经办管理专门的核保、理赔制度。三是建立健康保险数据管理制度。四是总公司书面同意，并建立激励约束机制。五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强。六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员。七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接。八是中国保监会规定的其他条件。

我们认为，商业保险机构具备上述条件，完全有能力为各类医疗保障提供优质经办服务。保监会鼓励和支持符合上述条件的保险公司积极开展各类基本医疗保障管理服务，不再另行设立行政审批项目。

问：《意见》在保证保险业参与基本医疗保障经办管理服务质量方面有哪些举措？

答：保监会鼓励和支持有条件的保险公司积极参与基本医疗保障经办管理服务，同时加强指导和监管，确保经办管理服务质量，保护参保人合法权益。

《意见》从以下几个方面作出规定，一是严格经办条件，鼓励具备条件的公司积极参与基本医疗保障管理服务。二是建立经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与经办管理应当提前向当地保监局备案；退出经办管理应征得委托人同意，并向保监局报告；每年1月和7月，经办的保险公司及其分支机构应当向保监会和当地保监局报告经办管理运行情况。三是加强过程监管，确保受托管理基金安全，服务规范、制度落实到位。四是鼓励公平竞争、防范不计成本和后果的短期行为。五是要求经办公司主动接受保险监管机关和基本医疗保障行政管理部门指导和监督。同时，保监会将加强与政府医疗保障行政管理部门的监管合作，共同保护参保人合法权益。　 

问：《意见》对发展医疗执业保险有什么考虑？

答：受多种原因影响，部分地区医患关系紧张，医疗事故时有发生，一定程度上干扰了正常的医疗秩序，也给患者、医护人员都带来了很大的影响。

《意见》着眼于发挥保险的社会管理和风险化解功能，提出积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。

问：《意见》在促进保险公司与医疗机构的合作方面有哪些指导意见？

答：加强保险公司与医疗机构的合作对商业健康保险持续稳健运行十分重要。《意见》提出以下措施，一是鼓励保险公司参加各地医疗服务监督组织，探索建立医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用，合理使用医疗资源，监督医疗费用支出的合理性和必要性。二是探索建立保险行业定点医院管理制度，探索保险业与医疗机构风险分担、利益共享的运作机制，通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导被保险人在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险。三是推动保险业参与公立医院改制，探索投资医疗机构，通过资本纽带强化医保合作。