大病保险“快马加鞭” “蹄疾而步稳”

　2月8日，国务院医改办下发的《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》(以下简称《通知》)应该是2014年民生工作“快马加鞭”的一大突出亮点。《通知》不仅要求在2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作，而且还从加强组织领导、强化政策宣传和培训、加强督促检查和考核评估、强化重大问题研究、强化监管和服务等五个方面提出具体指导性意见。
　　由此可见，《通知》不是简单地以推广速度为唯一目标，而更多的是以问题为导向，着力于大病保险管理机制、评价机制和监督机制的建设，从而确保大病保险制度科学性和可持续性。本期《保险周刊》特别策划一组报道，以飨读者。
　　2月8日，国务院医改办下发了《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》(以下简称《通知》)，要求尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。业内人士认为，城乡居民大病保险加速在全国的全面推开将使我国一些偏远地区，“小病靠扛，大病靠忍”的状况得到根本改善，让“小病重症患者”也有机会得到帮助，让“因病致贫、因病返贫”成为过去，真正缓解城乡居民家庭的医疗费用负担。
　　扩大实施范围
　　明确细则落地期限
　　经过多年医改，我国基本已覆盖城乡，但大病保障制度尚未建立，城乡居民因病致贫、因病返贫、因病致困的问题相当突出。让治疗重大疾病的花费不再成为百姓的后顾之忧，才能不再给原本贫困的家庭雪上加霜。而今，医改的一个重要任务、医改成功与否的一个重要标志就是城乡居民重大疾病的保障水平。自2012年8月六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》并联合启动大病制度开始，担负“基本医疗保障延伸”的大病制度正在各地持续推进。有统计数据显示，截至2013年底，已有近30个省份出台大病保险实施方案，130多个城市开展了试点，惠及人群已经超过2亿人。
　　大病运行方式是，国家统筹承办的大病保险基金来源于原有的基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，即从城镇居民基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。山东省就是较早在全省推行新农合大病保险制度的省份。从实际运行情况来看，山东省大病保险使补偿比例又提高了14.58个百分点，实际补偿比例达到68.71%，高于国家关于“实际支付比例不低于50%”的政策要求。该省大病保险制度去年底已推广至城镇参保居民。
　　此次，国务院医改办要求，2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作。已经开展试点的省份要切实抓好有关各项工作，认真组织实施，及时研究解决试点中存在的问题，在总结经验的基础上，逐步扩大实施范围。“各地医改办要加大统筹协调力度，明确工作进度，细化配套措施。尚未制定大病保险工作实施方案的省份，要在2014年6月底前出台有关文件并报国务院医改办和有关主管部门备案。”
　　由于在中央政策设计中，大病保险允许并鼓励委托商业保险机构经办。《通知》特别要求，各地应加强对大病保险工作的指导和督促检查，做好跟踪分析及监测评价。
　　推进筹资研究
　　健全大病保险制度
　　不过，在政策推动过程中，经过一段时间的试点，一些问题逐渐显露出来，其中就包括筹资机制和筹资标准等问题。
　　针对目前部分地区存在筹资水平低的问题，大家不禁担心，资金是否禁得住未来大病保险在全国的全面推开?国务院医改办在下发的《通知》中明确表示，在接下来的“重大问题研究”中，将加大包括“完善筹资机制等重大问题”的研究力度。
　　有业内人士指出，筹资比例的制定关乎大病的推行实效，需要经过严格的测算，不能过分偏低，也不能一味攀高。在筹资水平的测算上，需要考虑逐年增长的医疗费用，同时以欧债危机、希腊债务危机为鉴。也有专家建议，在筹资机制的延伸上，首先可以从资金来源方面入手，推行专账管理的方式，有利于确保资金管理的安全性。同时，拓展资金来源，可将社会捐助纳入其中。据悉，山西省就提出“为稳定并不断放大大病保险资金保障能力，逐步提高资金保障水平，城乡居民大病保险资金依法接受各种形式的社会捐助。”
　　针对上述问题，国务院医改办要求，各地医改办须尽快会同有关部门，加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究力度，及时完善相关政策，健全大病保险制度。而且，各地医改办须会同有关部门每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，年度总结报告报国务院医改办和有关主管部门。
　　持续健康发展
　　需要合理制度安排
　　大病保险的介入，提高了参保患者报销额度。但是由于医疗需求具有趋高性，患者容易流向更高层次的医疗机构，更多人到异地大城市大医院看病，医疗费用不断攀升，增大资金的支付压力。对于如何规避超支风险等问题，国务院医改办在《通知》中明确提出：加强对医疗服务质量和医疗费用的监管，控制不合理医疗行为和费用。建立大病保险信息通报制度，大病保险筹资标准、待遇水平、年度收支情况等要向社会公开，接受社会监督。
　　南开大学风险管理与保险系教授朱铭来指出，从长期来看，无论是我国还是世界上其他国家，都存在医疗需求快速增长的趋势，尤其是那些人均收入更高的发达国家。这对于基金的收支平衡运行来说，是一个巨大的挑战。在具体操作中，应强调大病保险和医疗、医药等方面改革的整体联动，否则无论怎么开源都难以使制度持续运行。比如对20个大病病种的诊疗路径、支付方式和费用应该是比较明确的。再如很多大病发生在异地，将来推进异地结算，这对于大城市来说，会加大医疗服务负担。因此推进大病异地结算，要和医疗资源合理配置、费用控制等医药体制改革配套推进，确保基金健康运行，保证服务质量。
　　事实上，《通知》在鼓励商业保险机构利用全国网络优势，为参保人员提供“一站式”即时结算、异地结算等服务，确保群众方便及时得到大病保险补偿的同时，还要求各地控制不合理医疗行为和费用，加强对商业保险机构的监管，通过日常抽查、建立便捷投诉受理渠道等多种方式，督促其提高服务质量和水平，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。
　　如何在未来有针对性地解决上述已经暴露出的问题，并进行合理的制度安排，显然是未来大病保险工作持续健康发展的前提。
　　但毫无疑问的是，这是一项值得期待的惠及数亿人的医疗保障政策。而加快推进城乡居民大病保险工作，有利于健全全民体系，减轻人民群众大病医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫，促进社会公平正义;有利于创新管理服务方式，发挥商业保险的管理和专业优势;有利于完善分级诊疗服务体系，促进医疗机构提升服务水平。