医保新规改革 长效机制有待实践考察

　　山东东营、安徽铜陵等地分别开始试水城乡医保一体化，力求城乡居民从缴费到服务实现同待遇。取代城镇居民医保和新型农村合作医疗的城乡居民医保制度，在这段时间运行得怎样?

　　待遇普遍提高，农村居民得实惠多

　　家住山东东营农村的万村英老人，2013年4月突发冠心病，在东营市人民医院做了介入治疗，花费了55705元，而出院时个人仅负担了16978元，城乡居民医保为其报销38727元，万村英本次就诊治疗费用比城乡医保一体化以前多报销资金1万多元，居民医保待遇大大提高。

　　东营市自2012年12月份试点建立城乡居民医疗保险制度。整合工作实施方案“一制两档、待遇与缴费档次挂钩”，个人筹资标准设置两个缴费档次，一档每人每年60元，二档每人每年120元。

　　据东营市社保中心医保科工作人员介绍，新制度中的待遇标准均高于之前两项医保制度的待遇。其中，农民待遇提高更为明显：在住院报销比例方面，原先在乡镇级、县区级、市级、省级和省外住院，医疗保险统筹基金负担比例分别是90%、70%、55%、50%和25%，而现在在一级、二级、三级定点医疗机构住院，如果选择一档缴费，负担比例分别是90%、75%和60%，市外同级医疗机构较市内仅降低5个百分点，最高报销比例可提高30个百分点。如果选择二档缴费，药品目录统一增加到2387种，流产、外伤等产生的医疗费被纳入保障范围。

　　在安徽铜陵，今年5月1日，《铜陵市城乡居民基本医疗保险暂行办法》正式施行，同时城乡医保结算系统上线。《铜陵市基本医疗保险慢性病门诊医疗费用补助暂行办法》和《铜陵市城乡居民和城镇职工大病医疗保险暂行办法》也于8月1日施行。

　　“并轨后执行城镇居民的药品报销目录，农村居民报销范围扩大，实际报销比例不会降低。”铜陵市人力资源和社会保障局局长王振华说。

　　记者了解到，并轨后铜陵农村居民可报销药品目录从原新型农村合作医疗的1128种增加到2397种。

　　先差别化缴费，再向统一标准过渡

　　与东营类似，铜陵也探索了差别化缴费。“农村居民按照新农合筹资标准，每人每年60元;城镇中小学生及18周岁以下居民由每人每年30元提高到60元;城镇劳动年龄段未从业居民以及男60女50周岁以上70周岁以下居民缴费标准不变，分别为每人每年240元和200元。缴费标准没有提高。”王振华说，“低保居民、重度残疾人等由医疗救助基金代缴，而城乡70周岁以上居民个人不再缴费。”

　　铜陵市人力资源和社会保障局副局长李放给记者算了一笔账，调整后，城镇居民个人缴费人均实际约97元，增加约15元，但实际待遇增加较多;农村居民个人缴费人均实际约48元，增加约5元，待遇也稳中有升。

　　实行差别化缴费，是逐步统一城乡居民缴费标准的过渡。“曾经设计并轨时按60元、260元两个档次缴费并享受不同的待遇，如果这样分档，要保证现有低缴费人员待遇水平基本不降，势必较大幅度提高选择高档缴费人员的待遇，经过反复测算，资金压力很大。”铜陵市人力资源和社会保障局社会保障中心主任崔前进说。

　　王振华说，现在基本能够消化部分待遇提高后增加的支出，“过渡政策落实一段时间后，将根据实际情况进一步统一。”

　　基金支付增加，压力在预期范围内

　　“医保基金月平均支付1355.7万元，比并轨前四个月原两项保险基金月平均支付1184.9万元有所增加，但在预期范围内。”铜陵市人社局医保中心主任杨可俊说。

　　杨可俊介绍，5—7月，铜陵市乡镇医院(社区卫生服务中心)、一级医院、二级医院实际报销比例分别增长了1.1%、14.7%、0.4%，而三级医院则降低了2.1%，“基本实现‘小病不出村(社区)、大病到上级医院’。”运行以来，铜陵市城乡居民基本医疗保险实际报销比例与原新农合的基本一致。

　　东营市社保中心医保科工作人员表示，东营历年的全年总体住院率和基金支出平稳。整合后，由于待遇提高幅度较大，造成基金偏紧，但因财政支持力度较大，年人均补贴320元，较国家要求提高了40元，所以能够达到总体平衡。此外，根据方案，城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，按年度筹资总额的10%设立市级调剂资金。

　　为消除此前分离状态中居民重复参保、财政重复补贴、人力与财力重复投入等，统一管理部门，也成为整合中首先明确的问题。

　　“无论城市还是乡村，居民办理参保手续和享受待遇报销均在市、县社保经办机构城乡居民医保窗口进行。”王振华说，并轨后，医保工作由人社部门统一管理，新农合经办机构整合到社会保险管理服务中心。

　　据东营市人社局副局长、市社保管理服务中心主任刘童介绍，城镇居民医疗保险和新农合整合后统一归人社部门管理，同时将城镇居民医疗保险基金和新农合基金合并，纳入财政专户管理，由人社部门支付。

　　东营市建立了统一的城乡医疗保险信息网络系统。在2013年度城乡居民医保基金征缴过程中，全市已减少重复参保8.2万人，占参保人口总数的6.85%，节约财政重复补贴2670万元。

　　农村“补贴”城市现象值得研究

　　今年3月，青海城乡医保一体化方案出炉，建立统一的城乡居民医保制度，实行统一的管理部门、筹资标准、州市级统筹等，并将根据有关方面统一部署，尽量率先推行。

　　记者从山东省人社厅获悉：今年5月，淄博市政府决定在全市范围内实施医保城乡统筹，目前整合工作正在按计划推进。

　　中国人民大学公共管理学院社会保障研究所所长李珍教授说，用同一制度覆盖全体国民，这是符合医保发展方向的，但其实现路径值得研究。理论上来说，收入水平决定医疗服务的需求数量和质量，收入水平较高的城里人会花掉更多的医保基金，来获得更好的医疗服务。

　　李珍表示，从过去一些地方的试点情况来看，由于城镇居民对医疗服务需求的数量和质量高于农村居民，存在农村居民“补贴”城镇居民的现象，这值得注意。

　　有专家也指出，这种“补贴”现象需要研究，应通过加大改革，改变因政策、体制等原因造成城乡居民医保实际待遇不一样的现状，进一步实现城乡医保待遇的公平。

　　据介绍，今年下半年山东省将加快推进医保城乡统筹，按照“一制多档，自由选择，各档有条件转换”的思路，整体规划城乡居民医保制度，提高城乡居民医疗保障水平，消除人为造成城乡居民医保待遇不公平问题。