城乡一体化厦门成执行范本

　　厦门市委、市政府坚持以人为本、创新驱动，大力推进医疗保障制度建设，厦门市基本实现人人公平享有医疗保险的目标。

　　自1997年启动城镇职工基本医疗保险制度改革之时，厦门就实现了市级统筹和门诊医疗费统筹。2007年1月，将城镇居民和未成年人纳入到医保范围，2008年7月新型农村合作医疗移交给人社部门管理和经办，将农村居民纳入医保范围，实现了城乡统筹管理。2009年7月将在厦就读的大学生纳入医保范围，至此在医保制度上实现了“全民医保”。厦门在市级统筹、门诊统筹、城乡统筹这“三项统筹”上的经验和做法，得到人社部的肯定，被誉为“厦门模式”。

　　2009年7月以来，厦门全民医保制度以城乡一体化为主要目标，在政策框架上实现了城乡统筹，在业务经办上实现了城乡衔接，在待遇标准上实现了城乡平等，在方便就医上实现了城乡同步，建立了覆盖全民的多层次医疗保障体系，被新华社等中央媒体称为“厦门范本”，向全国推介。

　　人社部领导评价:“厦门构建的‘以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，自付医疗费困难补助为托底’的多层次医疗保障体系模式思路清晰，层次分明，体现公平，健康可持续发展，率先在全国实现了人人公平享有医疗保险的梦想，令人振奋，值得学习借鉴，向全国推广。”

　　城乡一体化

　　完善医保体系

　　实现城乡一体化，体现制度公平。厦门市通过“统一管理经办体制”、“统一信息网络”、“统一基金管理”、“统一筹资标准”、“统一医保待遇”等，逐步实现医疗保险在管理经办、信息网络、基金管理、筹资标准、医保待遇等方面的城乡一体化。

　　多层次协调发展，满足各类人群需要。2010年，厦门率先建立了城乡居民大病保险制度，构建了覆盖本市职工、外来员工和所有城乡居民的“以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，自付医疗费困难补助为托底”的多层次医保体系，满足了不同人群的缴费水平和医疗需求。基本医疗保险、大病保险、自付医疗费困难补助均根据累计的医疗费用按比例报销，不区分病种，覆盖所有疾病，参保人员无论患小病还是大病，都能获得医疗补偿，真正实现了“病有所医、医有所保，小病无忧、大病不愁”的保障目标。

　　此外，厦门市建立政策创新机制，实现全面保障。在全国首创“基层医疗机构门诊就医统筹基金报销500元政策”，参保人员在公立基层医疗卫生机构门诊就医，发生的基本药物费、一般诊疗费、常规检查项目费用，不超过500元部分，由社会统筹医疗基金全额报销，有效减轻慢性病、常见病患者就医购药的医疗费负担，积极引导“小病进社区，大病到医院”，在一定程度上缓解了大医院人满为患的现象，推动国家基本药物制度的实施。在全省率先建立了医疗保险健康综合子账户，参保人员与父母、配偶、子女通过建立家庭医疗共济网，使用健康综合子账户资金互助共济，从原先只“保个人”向“保家庭”的综合保障功能延伸，极大地减轻了自付医疗费负担。这个系统是全国个人医疗账户功能拓展中最完善的。

　　医疗费起付

　　标准大幅降低

　　近年来，市委、市政府出台一系列医保惠民政策，根据经济发展水平不断提升医疗待遇水平，让广大市民共享经济社会发展成果。

　　如提高财政补助标准。连续三年提高财政补助标准，今年城乡居民医保每人每年筹资标准由原来的460元提高到500元，其中财政补助标准从原来的360元提高到390元，提前三年超过国家下达的任务。

　　提高医疗费报销水平。目前，职工医保总体报销水平达到85%以上，城乡居民医保政策范围内门诊、住院医疗费报销水平分别达到50%、75%以上，职工补充医疗保险、城乡居民补充医疗保险报销水平分别达到95%、80%，继续走在全省和全国的前列。

　　提高最高支付限额。基本医疗保险最高支付限额从7万元提高到10万元，职工补充医疗保险、城乡居民补充医疗保险的最高支付限额分别从26万元、21万元提高到40万元、35万元。目前，在一个社保年度内，职工医保、城乡居民医保综合保障水平分别达到50万元、45万元，超过全市职工上年度平均工资、城镇居民上年度可支配收入的8倍，提前完成福建省“十二五”公共服务体系发展目标。

　　降低医疗费起付标准。城乡居民医保门诊起付标准从1000元降为700元;职工医保起付标准取固定值，不再随全市职工平均工资的增长而变化，在职职工门诊起付标准从2100.96元降为1500元，退休人员门诊起付标准从1050.48元降为600元，可减轻参保人员4000多万元医疗费负担。

　　精细化管理

　　推行实名申报

　　医保基金是老百姓的看病钱。厦门市努力提升医保精细化管理，推行实名申报信用管理。对定点医疗机构和定点零售药店，实行科室、医保服务人员的实名申报管理制度，建立医保医师库、科室库。同时，实行实名信用记分的动态管理办法，对定点机构向参保人员提供医保服务中出现的违规行为予以记分和评定，对违规积分达到一定分值的不诚信的医生或收费人员，医保基金不予结算相关费用。

　　此外，厦门市建立网上预警稽核，通过网上预警稽核监测平台，及时跟踪监控异常医疗费用、个人频繁违规刷卡情况，对一定时间内异常的门诊就诊人次和超常规用药等情况及时预警，对各种违规行为和苗头做出快速反应，把监管的重点从事后监管转向事前预警和医疗服务的全过程。通过上述手段，有效遏制违规行为的发生，全市定点机构费用异常增长趋势得到较好控制，基层医疗机构人均门诊费用及人均统筹基金费用连续三年下降。厦门医保的监管模式引起了新华社等媒体的关注，得到了人社部胡晓义副部长的批示，要求各地总结推广厦门经验，加大医保基金监控力度。

　　据了解，去年有228家次医保定点医疗机构被预警，挽回不合理基金支出93万多元。人社部门开展现场稽查机构50余家次,重点稽查医疗机构14家次，挽回不合理费用 289万元，暂停医生服务资格9人次，暂停收费人员服务资格9人次。

　　信息化服务

　　送到市民身边

　　如何让老百姓看病更加方便?厦门市建设统一、高标准的医保信息系统，实现参保人员即时结算基本医疗保险费和大病保险赔付。2011年通过升级改造社会保险信息系统，实现了省内异地就医即时结算医疗费用，方便参保人员在全省范围内的就医结算。

　　同时，建立医保公共服务信息化平台。通过医保公共信息化服务平台的有效运作和资源共享，市民只需“一张卡、一个电话”，就可自助实现看病结算、查询费用、咨询政策，既节约资源，避免在社保经办机构、定点医疗机构间的来回奔波，又减少中间不必要的麻烦，提升效率，极大方便群众办事。2010年以来，在基层劳动保障事务所站、各级社保经办大厅、医保定点医疗机构放置就医服务一体机，实现参保人员社保业务查询、门诊自助挂号、医保自助结算、医疗费用金融支付等就诊业务的自助受理功能，为参保人员构建一个便捷、高效的自助式服务平台。目前，“自助服务一体机”正逐步放置到车站、商场、机场、BRT、码头等公共场所，真正将医保公共信息化服务送到市民的身边。

　　此外，厦门市率先在全省启用12333人力资源社会保障电话咨询中心。12333实现公众咨询、信息创建、业务受理、信息反馈、投诉举报、统计分析及决策等一体化的处理与管理，使百姓咨询有路、投诉有门。目前平均每天受理话务量超过6000人次，平均时长2.4分钟，成为人社部门的一张响亮的名片。在全省率先启用社会保障卡。市民持卡就可以办理就医、购药、结算以及就业(失业)登记、就业培训、参加社会保险等所有人力资源社会保障业务。目前社会保障卡的应用领域还覆盖到卫生、公积金、图书馆等部门，并将逐步扩大在金融领域的应用。

　　【声音】

　　市人社局局长、党组书记李钦辉:

　　厦门在推进多层次医疗保障体系建设中，始终坚持“制度统筹设计、业务归口管理、建立可持续发展机制、信息系统统一、待遇城乡平等、服务网络一体”的理念，率先在全国构建起“管理部门一家、经办机构一个、信息系统一套、筹资标准一样、待遇享受一致、城乡服务一体”的医疗保障体系，大幅提升了民众的幸福感， 真正实现了“病有所医、医有所保，小病无忧、大病不愁”的保障目标。