城镇居民保险解答

我市城镇居民基本医疗保险将于07年12月1日正式启动，老人、小孩等将也有医保。

据介绍，居民医保的参保对象主要有：各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的居民；享受低保的对象；丧失劳动能力的重度残疾人；未按月享受养老金或退休金待遇且无固定收入的60周岁以上的老人；18周岁及以上，60周岁以下的其他非从业城镇居民。

上述人员为自愿参保，每年缴费一次，缴费额由政府补助和个人缴费共同构成。从缴费次年的1月1日起，参保人员即可享受居民医保待遇，报销一定比例的普通门诊、门诊重诊和住院的医疗费用。

据悉，江岸、江汉等7个中心城区的城镇居民医保实行市级统筹，受惠人群达121万余人。蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲等6个远城区，根据新政策制定该区实施意见，暂实行区级统筹。

［学生参保一年只交20元］

具有我市城镇户籍，且不属于职工医保覆盖范围的5类城市居民，可参加居民医保。

居民医保每年缴费一次，缴费额由个人缴费和政府补助构成。具体标准为：

1、各类中小学阶段的在校生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，政府每人每年补助80元，家庭（个人）每人每年缴纳20元；

2、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人，由政府全额补助，家庭（个人）不缴费；

3、未按月享受养老金或退休金待遇且无固定收入的60周岁及以上老人，政府每人每年补助370元，家庭（个人）每人每年缴纳50元。

4、18周岁及以上，60周岁以下的其他非从业城镇居民，政府每人每年补助80元，家庭（个人）每人每年缴纳340元。

据了解，同时具备上述两项及以上补助条件的参保居民，按政府补助额“就高不就低”，不重复补助。

［新生儿上完户口就可参保］

符合条件的居民，可携带户口簿、身份证及其复印件、照片，低保对象和重度残疾人还需分别提供低保证和残疾证，到户籍所在地或居住地社区居委会办理参保登记。

参保后居民每年缴费一次，缴费期限为每年的11月1日至12月30日。

新生儿可在完成户籍登记后，即可办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费。

［门诊费一年最多报30元］

参保缴费的居民，从缴费次年的1月1日起，即可享受居民医保待遇。新生儿从参保缴费的次月起，享受基本医疗保险待遇。未按时足额缴费的，不能享受居民医保待遇。

居民医保参保者可享受门诊报销待遇。在一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊费，在100元及以下的，医保基金支付30%；100元以上的费用个人自理。

参保居民还可在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗，医疗费用由医保基金按一定比例给予补助。

［住院将有起付线］

参保居民生病住院，将按其所住的医院等级，设不同的起付线。起付线以下，由个人支付，起付线以上的，由医保基金和参保居民按比例分担。具体比例为：

在社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的，医保基金支付60%；在二级医疗机构住院的，医保基金支付50%；在三级医疗机构住院的，医保基金支付40%。

参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后需住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用；经抢救后不需要住院的，其紧急抢救医疗费用并入普通门诊医疗费用。

［用乙类药个人先付10%］

参保居民在门诊治疗重症疾病和住院，属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用，由个人先付10%，余额再按其就医医院的等级，按上述比例报销。

定点社区卫生服务中心，原则上使用城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类药品，诊疗必需的，可按国家和省规定使用部分乙类药品。超出目录范围内的医疗费用，医保基金将不予报销。

参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，医保基金将按一定比例支付。

［赴外地就医个人先付10%］

参保居民经批准转往外地医疗机构就医，所发生的住院医疗费用，先由个人自付10%，余额再按其所就医的医院，按规定的比例报销。　　

［一年最多可报3万元］

在一个保险年度内，医保基金累计支付的参保居民符合条件的医疗费用，最高限额为3万元。居民连续参保缴费满3年以及上的，医保基金支付的最高限额会更高。居民中断缴费后再次参保的，视同首次参保。

［五类情形不报销］

根据规定，有以下情形之一的，医保基金将不予支付：

1、在国外或港、澳、台地区治疗的；

2、自杀、自残的（精神病除外）；

3、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；

4、交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的。

5、按规定不予支付的其他费用。　　

［住院只埋“个人的单”］

参保居民可在定点医疗机构中，自主选择就医。目前我市所有的城镇职工医保定点医疗机构，均为居民医保定点医疗机构。

居民因病情需要转往城镇职工转院定点医疗机构或外地医疗机构治疗的，须由本市定点三级医疗机构按规定办理转诊手续，并报社保经办机构核准。除紧急抢救外，未按规定办理转诊手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。

参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用，个人应负担的部分，由个人支付；医保基金应支付的部分，由定点医疗机构记账。因转诊或紧急抢救发生的医疗费用，先由个人垫付，在治疗结束后的30日内，持有关单据到社保经办机构审核报销。