2015哈尔滨新农合大病保险市民最关心的问题锦集

8月26日讯：哈尔滨市新农合大病保险赔付工作将于9月1日正式启动，参合居民一年内单次就医或多次就医累计发生的住院合规医疗费用(含门诊特殊及慢性病治疗)经新农合补偿后，个人自付金额超过大病保险起付线1.2万元以上部分，由商业保险机构给予50%的二次大病费用报销，年度最高可报销30万元。哈尔滨市与绥化市被省卫生计生委确定为新农合大病保险试点城市。

超起付线部分商险二次补偿50%

据介绍，哈尔滨市享受新农合大病保险的对象为自2015年1月1日起所有参合居民。凡参合居民一年内单次就医或多次就医实际发生的、合理的、符合新农合补偿政策规定的住院(含门诊特殊及慢性病治疗)医疗费用，经新农合基本医疗补偿后，个人承担的合规医疗费用，扣除大病保险报销起付线1.2万元以上的部分，再由商业保险机构进行50%的二次补偿。年度内大病保险起付线不重复扣减，只扣减一次，报销补偿封顶线为30万元。随着筹资标准、管理和保障水平不断提高，新农合大病保险会逐步提高大病报销比例，可以按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

“合规医疗费用包括药品、耗材、诊疗项目目录范围内按规定可计入补偿范围的医疗费用。”市卫生计生委工作人员解释。

据悉，新农合大病保险的保费从新农合基金中划缴，参合居民不需另行缴费，参加当年新农合居民即视为自动参加大病保险。2015年，哈尔滨市新农合筹资标准为每人20元，2015年新农合大病保险待遇期为2015年1月1日至2015年12月31日。

定点医院可“一站式”结报

据哈尔滨市卫生计生委相关人员介绍，哈尔滨市参合居民在新农合即时结报定点医疗机构住院治疗，出院结算时，可享受到新农合基本医疗保障补偿与大病保险理赔的“一站式”即时结报服务；在非即时结报定点医疗机构住院治疗，出院结算时，由参合患者个人先行结算所有住院医疗费用，出院后，携带相关资料，到当地新农合经办机构办理报销补偿手续。当地新农合与商业保险机构实行合署办公，共同审核，对符合条件的参合患者在5个工作日内完成基本医疗和大病保险的赔付工作，报销款直接划入个人银行账户。对于跨年度发生的住院费用以每年的12月31日为节点，由医疗机构进行分割结算，参合居民分别享受上下年度新农合基本医疗保障补偿和大病保险政策待遇。

市卫生计生委工作人员提醒，参合居民应当在次年3月底前向当地新农合经办机构申请上一年度基本医疗保障补偿和大病保险补偿，避免因时间延误不能享受新农合待遇。参合居民对定点医疗机构补偿的金额有异议时，可在获得补偿后15个工作日内向当地新农合经办机构或商业保险机构提出复审申请。

如参合患者在申请补偿期间去世，其大病保险补偿资金作为遗产进行分配时，继承人需同时提供可证明其合法继承权的相关权力文件方可领取补偿金；如继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取补偿金，其合法监护人需同时提供继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监督权的证明。

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1.因病致贫可获大病补偿

新农合大病医疗保险所提的大病不是医学病种的概念，不受病种的限制，是根据患者自付的合规医疗费用数额来界定的。当个人年度内医疗自付部分可能导致家庭灾难性医疗支出，出现因病致贫、因病返贫时，即可以认为达到新农合大病补偿标准。

2.大病保险补偿费用计算方式

单次或累计住院符合新农合大病补偿费用计算方式：新农合大病补偿费用＝(患者住院医疗总费用-新农合不合规费用-新农合基本医疗补偿费用-1.2万元)×50%。

如保险年度内已享受大病保险补偿后患者再次住院，大病保险起付线仅扣减一次，不再累计扣减，大病保险补偿费用计算方式：新农合大病补偿费用＝(患者再次住院医疗总费用-新农合不合规费用-新农合基本医疗补偿费用)×50%。

3.两家保险公司分别承办9区9县商保

哈尔滨市承办新农合大病保险的商业保险机构有2家，中国太平洋人寿保险股份有限公司黑龙江分公司承办9个区的新农合大病保险，中国人民财产保险股份有限公司黑龙江省分公司承办9个县(市)的新农合大病保险；两家公司下设的分支机构或服务网点具体经办各地区参合患者的理赔业务。