新农合大病保险保险公司成付费控费主体

保险公司变身新农合大病保险撑船人

　　近日，管理层就“2014新农合医疗进展及近期国务院常务会议相关政策”举行国务院政策例行吹风会。国家卫生计生委副主任马晓伟介绍，目前我国219个地区实行了大病保险，在全国来讲面还不够，还要进一步扩面，一定要争取达到两三年内各省市都开展，达到全覆盖。

　　保险公司成付费控费主体

　　记者了解到，目前监管部门正在大力推进大病保险，对参加新农合农民22种大病进行保险，在报销基本医疗比例的基础上，进一步进行保障。最新统计数据显示，目前总共有97亿元报销数额，115万人次受益。实际报销比例较基本的新农合补偿提高了12个百分点。

　　“大病保险制度是近年来新推出的制度，卫计委同财政部在最近出台了《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》，主要对大病保险有几方面的考虑。”马晓伟表示，下一步的新农合大病保险，首先的重点将放在“提标”、“扩面”上。

　　值得注意的是，国家卫生计生委还要鼓励各地商业保险机构能够参与到大病保险中来，这样的话，对于控制费用的额度、引导医疗消费、提高工作效率、打通基本医保和大病保险之间的经办关系起到很重要的作用。

　　一位保险业人士表示，大病医保引入保险公司作为医保付费和控费主体，通过大病医保保险公司将参与基本医保基金的运作，承担提高医保报销比例和控费的责任。“目前新农合报销比例不足60%城镇居民不足70%，大病医保成为提高报销比例的重要手段。”

　　实际上，从历史数据来看，大病医保在大病领域通过20元筹资能撬动10%左右的报销比例提升，未来在报销比例提升的目标压力下，大病医保制度安排将会逐步从大病向普通病种过渡，可操作空间广阔。

　　另外，记者获悉，在推进新农合大病保险进程中的资金使用风险，卫计委方面的考虑是，为谨防资金严重透支，因此还将对医疗机构、医疗行为展开严格监控。

　　信息化结报成新亮点

　　除此之外，卫计委介绍，为将新农合大病保险落到实处，另一个迫在眉睫的问题是，异地医保结算平台尚待完全打通。记者获悉，2015年，卫计委将着力推进新农合信息化建设与异地结报工作。

　　目前，全国绝大部分地区已经建立了省级新农合异地即时结报的信息平台。国家新农合信息平台已经与9个省的医疗机构建立了互联互通。“加快推动新农合的异地结报工作。目前，全国超过88%统筹地区实现了新农合经办机构同省内的医疗机构异地结报。换句话说，我国绝大多数地区在省域范围内的异地结报工作基本已经覆盖了。”

　　对此，上述保险业人士认为，保险机构将以医保控费平台为基础推动诊疗信息共享和健康管理医保控费带给IT企业盈利的不确定性和约束性叠加商业保险公司拓展医疗健康险的动力，将催生医保控费平台和保险公司的合作，范式为人保健康和海虹控股、平安养老和卫宁软件的合作。
记者还获悉，近期，卫计委出台相关文件，表示2015年将选择一部分统筹地区和医院进行试点。其中，包括建立信息网络平台、完善跨省就医费用信息的采集和交换机制，鼓励以购买服务的形式委托商业保险机构进行核查，提高工作效率和专业化水平、统一省外就医的补偿政策、规范跨省就医的经办流程和报销手续等问题。
“商业保险机构将通过大病医保获得医保控费地位，以控费平台为基础推动诊疗信息标准化、端口开放和信息交互。受益于此，保险公司将突破商业健康险发展面临的客户、医疗资源和支付结算短板。”