理赔究竟“难”在何处？

最近，福建某家寿险公司遇到了一桩“烦心”事：一桩普通的理赔案，陷入了“拉锯”状态，让他们“进退维谷”：赔，属于免责条款，不符合保险合同的约定；不赔，对方又试图以各种方式影响赔付。类似的情形，往往被冠以“理赔难”。理赔难究竟“难”在何处？

保险专家指出，投保人与保险人之间其实就是因保险合同而建立起来的一种法律关系，理赔则是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并做出相应处理的行为，是保险人兑现保险合同承诺的过程。社会上所理解的“理赔难”，往往是有原因的。

一、投保人未如实告知。投保人在投保过程中故意或者过失未履行告知义务，未告知事项足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，此种情况下发生事故保险公司一般不会赔付。

二、投保人对保险责任不清晰。保险合同约定了保障范围和金额，如果寿险理赔金额是依照投保时选择的保额进行给付，保额越高、保障范围越广，缴纳的保费也越多。再比如医疗险区分了按照医疗费用补偿和按照住院天数补偿两类，有的客户抱怨住院花费几万，理赔才两三千，其实他投保的是按住院天数补偿的医疗险，和医疗花费无关。

三、投保人不了解“责任免除”条款。保险合同中都会有免除保险人责任的条款，比如先天性疾病免责，即使投保后诊断为先天性疾病也是在免责范围，因为保险公司在设计险种费率时，已经将先天性疾病排除在外了。如“观察期”免责。健康保险不论长期保险、短期保险，一般都有免责期(或观察期、等待期)条款，免责期内发生事故不支付保险金。

四、保险人在理赔程序及时限方面存在改进的地方。保险产品，购买的是对未来的保障，风险发生时的理赔环节才是保险价值的核心体现。由于理赔阶段的消费者一般正遭遇危机，最希望能够及时获得保险补偿。但经过程序化、规范化的调查取证，然后给予补偿时，消费者已不能感受到保险的保障作用了。另外，消费者对保险公司理赔程序的不了解，也会对保险公司产生抱怨。

五、保险人应指导被保险人收集资料。保险公司为防止有人提出无根据的或夸大的索赔，会要求被保险人在指定时间内提供损失证据并说明详细情节。比如被保险人出院后再到医院收集相关资料，尤其是居住农村的投保人需往返于城乡，很麻烦。当投保人报案时，保险公司就可以指导投保人在住院期间完成资料收集，避免了后期奔波之苦。

理赔是保险合同结束前的最后一个环节，因此也是前期积累的问题集中显现的环节。上述几种原因都可能导致出险后不能按照客户的预期顺利理赔。而一些没有得到理赔的案件，特别是产生了纠纷的理赔案件，且很容易被媒体报道出来，而消费者又多以“弱势群体”出现，容易博取社会的同情，更加剧了“投保容易理赔难”的偏见。实际上，这些少量的理赔纠纷，案件往往比较复杂，并不是以一句“买了保险却遭遇拒赔”这么一句简单的话就能概括的。理赔难不难，取决于双方。某种意义上说，理赔难，实际是“难”在相互的充分沟通上.