嘉兴率先整合城乡居民合作医疗保险

　　2003年，嘉兴率先全国将城镇居民医保和新农合整合为城乡居民合作医疗保险。10年过去了，医保制度整合工作再一次在嘉兴实践——从今年开始，我市启动推进城乡居民合作医疗保险和职工基本医疗保险整合工作，各县(市、区)城乡居民合作医疗保险统筹管理职能由卫生部门调整为人力社保部门，市本级由市社保局统一经办。

　　“实施医保制度整合是加快全市城乡统筹、资源整合步伐、提高群众医疗保障水平的重大举措。”昨天，市人力社保局副局长倪建强说，机构整合后有利于医保制度优化，2014年开始，合作医疗和职工医保政策都有所调整，两者将实现无缝对接，计划一年后把职工医保和合作医疗两套制度整合为社会基本医疗保险制度。

　　从合作医疗到居民医保，多缴的40元钱是为了啥?

　　昨天下午，市政府常务会议通过了一项决议——2014年起，原南湖区、秀洲区以及嘉兴经济技术开发区城乡居民合作医疗保险整合到嘉兴市医疗保障体系中，统一更名为“嘉兴市本级城乡居民基本医疗保险”(简称“居民医保”)，原合作医疗保险基金各区统筹管理上升到市级统筹管理。对于市本级52.68万(全市197.43万人)参保老百姓来说，最直观的感受就是个人多缴了40元钱。事实上，居民医保相比合作医疗有很多重大变化。

　　住院报销比例

　　从“封顶12万元”到“一浮到顶”

　　记者对比合作医疗和居民医保政策发现，最大的亮点就是增加了大病保险，使得原本封顶12万元的住院报销不再有报销上限。“居民大病保险报销比例为结算年度内个人自付费用超过1.5万元以上部分，由居民大病保险给予不低于55%比例的再次补偿，5万元(不含)以上部分，按70%比例补偿，上不封顶。”市人力社保局医疗工伤生育保险处处长沈春平给记者算了笔账，“假设一个人住院花了20万元，原来最高只能报销12万元，剩下的8万元自付。现在，除了第一笔报销12万元，自付的8万元还能二次报销4.85万元(50000×55%+30000×70%)。这项调整对家中有重大疾病患者的家庭来说是个福音，有利于缓解因病致贫的现象。

　　跨区就医

　　从“不能报”到“实时报”

　　受统筹范围的限制，合作医疗的补偿范围限于区内镇(街道)卫生院、卫生室和市级定点医院，而居民医保则将补偿范围扩大到了市本级所有居民医保定点医疗机构。“以前，原则上不鼓励跨区域就医，南湖区的居民在秀洲区的医院看了病，基本上是很难报销的。到市级医院去看病，要先自己垫付，再回去凭发票报销。参保人只有在区内就医，才能直接刷医保卡结算。”沈春平告诉记者，“居民医保由市本级统筹，打破原有的壁垒。不管你在街道卫生院看病还是在市级、南湖区、秀洲区的医院看病，都可以统一刷市民卡实时报销结算。但报销比例仍有所不同，街道卫生院要比市级医院报销比例高，因此仍然鼓励市民就近就医。”

　　市民卡

　　从无法申请到统一发放

　　今年4月1日起，“嘉兴市城镇职工社会保险卡”停止使用，职工医保参保人统一使用市民卡。“市民卡除了能当医保卡用，还能租公共自行车和坐公交，功能更全面。但是原来市民卡只针对职工医保参保人，合作医疗参保人是办不了市民卡的。实行居民医保后，我们将对居民统一发放市民卡，参保人跟职工医保参保人一样享受市民卡的就医、坐公交和租公共自行车等功能。”沈春平说，“对于参保人来说，无论是职工还是城乡居民，至少在这一点上是完全一样的。”

　　中途参保

　　从特殊人群放宽到所有人群

　　合作医疗每年的参保缴费工作一般都在年底进行，一年只有一次，错过了就没有。以前，只有新生儿、复员军人等特殊人群可以中途参保或者接续参保，而且要从缴费当月起的第三个月才开始享受待遇;现在，这类人群从缴费次月起就能按规定享受待遇了。现在，所有人都可以在超过规定缴费时间后要求参保，只是除了特殊人群以外的人从缴费当月起的第四个月开始享受待遇，不过费用还是要按照全年标准缴纳。

　　药品目录扩大范围

　　按照职工医保

　　以前，合作医疗基金支付的用药、服务项目目录参照职工医保的目录，而现在居民医保则是按照职工医保的目录。“从参照到按照，别看只有一个字，但范围其实扩大了不少。对于参保人来说，可报销的范围扩大了。我们经过测算，这一个字的改动预计为参保人提高5个点的报销比例。”沈春平表示。

　　总筹资标准

　　从560元/571元提高到650元

　　2013年城乡居保的总筹资为560元/571元，其中个人220元，各级财政补贴340元/351元;2014年居民医保的总筹资为650元，其中个人出资标准是260元，各级财政补贴390元。所以虽然对于老百姓个人来说，每年多掏了40元钱，但各级补贴也多了。

　　职工医保政策有调整 单统、统账一、统账二住院待遇都一样

　　截至2012年底，我市共有168.8万人参加职工基本医疗保险，其中市本级参保46.67万人。一直以来，职工医保一直分为三个层次，分别是单统(大病统筹)、统账一和统账二。单统按照上上年度职工平均工资1.5%缴费(个人0.5%，单位1%)，统账一按4%缴费(个人1%，单位3%)。2014年起，单统(大病统筹)、统账一合并成新统账一，新统账一按上上年度职工平均工资3.5%缴费(个人0.5%，单位3%)。

　　新统账一对于个人来说缴费少了，补助办法则是“门诊补助按照统账一，住院补助按照统账二”。也就是说，今后职工医保的住院待遇都一样，1000元起付线以上部分由统筹基金按81%至100%的规定比例支付。门诊待遇只分两种，新统账一为500元以上(退休300元以上)，按40%报销;统账二为500元以上(退休300元以上)，按50%报销。

　　对单统参保人员来说，今年不用多缴钱，但门诊报销比例从30%提高到了40%，住院报销比例从65%至83%提到了81%至100%;统账一参保人员个人缴的钱少了，门诊报销比例还是40%，住院报销比例也从65%至83%提到了81%至100%。

　　假设单统参保人员到市级医院看门诊花了1000元，本来报销(1000-500)×30%=150元，现在可以报销(1000-500)×40%=200元;住院花了1万元，本来报销(10000-1000)×65%=5850元，现在可以报销(10000-1000)×81%=7290元。