医保基金支付 风险管控值得关注

距离去年8月大病医保政策的亮相近一年后，作为“基本医疗保障延伸”的这项医保制度，在城乡居民的大病医疗中开始逐步发挥着不容忽视的作用。根据一名曾参与大病医保政策制定的研究员的最新数据统计，截至目前，我国已经有9家保险公司在21个省市展开不同程度的大病医保项目，城乡居民大病保险覆盖的人数也已超过2亿人，各项工作正在深入推进。

但根据一些地方政府的反馈，在政策推广的过程中，制度的可持续性发展遇到掣肘。

“前几年，很多地方反映医保有大量的结余经费，而最近一、两年各地医保经费开始非常吃紧。随着大病医保的持续推广，将来医保经费的高度紧张将会带来巨大的压力。”7月30日，中欧商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南在首届中国社会医疗保障论坛上表示。

国家卫生计生委法制司副司长陈宁姗还透露，为减轻财政系统支付压力，政府部门也在考虑借力民间组织。

可持续发展存疑

根据一年前的大病医保政策，其资金来源从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

在具体的经济保障标准上，患者以年度计的高额医疗费用，超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。

“我们市现在的在职职工起付线是600元，介于600元到8万元之间的报销50%，超过8万元的报销90%。”一名地方人社部门工作人员透露，虽然现在运转情况尚好，但随着时间推移，单纯依靠医保基金及地方财政投入的办法不是长久之计，“兜不了底。”

此外，也有地级市医保管理部门表示，从近一年前新政出台，该地级市从去年12月开始展开资金测算工作。

在推进的过程中，由于在制度设计上不能像职工医保或新农合一样通用标准模式制度，因而出现了诸如照搬式设定地方的大病偿付起付线、或将无限风险转嫁给商保机构、或将医保基金通过大病保障方案转变成保险经办业务费用等情况，既不科学客观，又不可持续。

中国社科院的一项有关测算得出初步结论称，城镇职工医保将在2017年出现普遍赤字，也就是说，二线以上城市的城镇职工医保基金将无法做到当年平衡。

中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏曾表示，医保基金筹资渠道无非来自个人与财政，在不增加个人筹资的情况下，增加筹资购买大病医保，要看各级财政的支付意愿。如财政不能补贴，或将意味着基本医保基金降低报销比例，以“挤出”资金购买大病医保。

此外，他还对大病医保政策的效率有所忧虑。“大病花费往往高达数十万元，即便提高了报销比例，贫困人群也难以承担，现在这种做法，会刺激富裕的参保者把大量医保资金用于晚期癌症住院，这也是对医保资金的浪费。”朱恒鹏说。

风险管控值得关注

如何突破医保基金支付窘境?除控制医疗费用，拓宽筹资渠道及管控风险被提上主要日程。

上述地级市医保管理部门从政策的可持续性发展为例，直言同样应从政策层面进一步发力。

在筹资机制方面，维持其稳定性是不二首选。大病保险的范围涵盖包括职工医保在内所有参保人员，只保障城乡居民或农民而不顾职工医保的做法，会产生保障待遇上职工医保与居民医保的“倒挂”现象，造成政府财政压力过大。

在实践中，现行的筹资渠道是以“小额”医保基金为“支点”，通过政策的“杠杆”作用撬动“因病致贫”难题，基于两年来基金补偿率均超过84%的比例，建议根据地方经济发展水平，本着合理分担的原则，因地制宜考虑由个人、财政、基金或其他途径筹集，如果只硬性规定只由医保基金筹集，基金压力过大，筹资的可持续性可想而知。

在上述论坛上，国家卫生计生委法制司副司长陈宁姗还透露，鉴于目前儿童大病医保民间组织的加入，并帮助财政系统减轻支付压力的做法，政府部门 “也在考虑做这样的事情，但是可能做的角度不一样。”

除了丰富筹资渠道，在医保基金的风险管控方面同样面临考验。

蔡江南认为，展开严谨的成本研究，将使得大病医保的基金发挥其可持续性，并有效控制风险。国内可以模仿国外，展开一些成本收益的研究，例如哪些疾病，需要先保，以及具体供保的水平高低等。

新华人寿保险股份有限公司(以下简称新华人寿)大病医保项目总协调人安民则以亲身实践举例，指出基金使用的道德风险管控值得引起关注。

在参与大病医保的过程中，新华人寿产品最初的定位是作为社会保障体系的一个补充，完全与政府部门配合，然后共同去控制风险。

换句话说，如果在社保的保障报销体系责任范围之内，被报销的部分实际上是由新华人寿进行相应赔付的。“也就是说，当社保认可了并且给了他赔付，他被赔付的部分我们是全责担任起赔付责任”。

为了维持有效的风险管控，上述地级市医保管理部门还建议，政府应当以“可持续性”和实现“多赢格局”为目标，以“微利封顶、出险止损”原则给予商保合理的服务补偿，同时当保险期限内突发事件导致资金亏损(盈利)时，商保机构承担的赔偿(盈利)也应该在特定的范围之内。如果出险过多，政府应当承担主要责任，如果结余过多，也应当冲抵“风险调节基金”。

政府出于经办服务考虑让商业保险承办大病保障项目，发挥其在专业运作、管理方式、服务理念、工作考核等方面的优势，强化医疗监管，增强服务效能，商保机构出于宣传等目的，逐渐完善其在维持商保机构积极性和大病保险可持续性的积极作用。积极为广大群众造福。