大病保险报销比例提升 商保经办“风险共担”

近日，国务院办公厅印发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。《意见》要求，2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，支付比例要达到50%以上；到2017年，要建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能。
　　
《意见》正是在此背景下，一方面对大病保险制度的核心原则进一步明确和重申，另一方面对制度建设中的具体措施、方法做出了更加细致的规范和指导。” 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对此表示。

强化保障的托底功能

所谓城乡居民大病保险，就是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。

然而，“大病”有不同的界定标准。如此前大病保险报销都要以政府部门规定的病种为限，目录之外的病种不能报销。而对此一直以来不乏争议，认为这样的界定标准不能充分发挥大病保险的兜底保障作用，也造成了政策歧视和不公。

此次《意见》则明确指出，“高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。”也就是说，只要发生灾难性医疗支出，不分病种都能得到报销救助。

这也被业内普遍视为此次推行大病保险的最大亮点。“可能一个普通的慢性病，一次性费用不太高，但一年累计的费用就很高了，我们就认为它达到大病标准了。同时，我们也明确要求，推动新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。”国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年解释称。据悉，原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。

除此之外，从试点情况看，大病保险的报销比例依旧是一个核心问题。这次《意见》中明确了保险比例要求达到50%以上，这到底意味着多大的补偿？

“由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”朱铭来指出。

那么为什么选择50%的比例？梁万年也解释，国际上有一个通用概念，叫“家庭灾难性医疗支出”，此次正是借鉴了这个概念，具体换算到中国，就是以上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要依据，根据当地老百姓实际的经济水平、患病的医疗费用以及支付能力等情况，进行精细测算，得到了这个要达到50%以上的报销比例。

并且，记者了解到，这种报销也是分段的，就是医疗费用越高，报销比例越高。从前几年的试点来看，一般都在50%-80%之间。这种报销以后，可以使大部分的个人自付费用再报销至少50%。以北京市为例，城镇居民基本医疗保险参保人员“起付金额”以上、5万元(含)以内的费用，由大病保险资金报销50%，超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。

“今后随着经济社会发展和基本医保筹资水平的提高，报销比例会逐步提高，可能这个比例最低就不是50%，也可能今后最低是60%、70%。” 梁万年表示。

商保经办的“风险共担”

　　进一步规范了大病保险承办服务，被视为此次《意见》的另一个亮点。
《意见》要求，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。

“商业保险机构提供大病保险的经办管理服务，其意义在于通过积极探索政府购买服务，大力推进公共事务的去行政化，是国家政府职能转变和社会治理模式改革的一项制度性创新。” 朱铭来认为。

对险企经营大病保险的情况，仅有较少可公开查询的信息。中国人寿2013年年报显示，公司2013年新开展大病保险业务亏损总额为2.47亿元，而其2014年年报表示，2014年该公司继续深入开展城乡居民大病保险、新农合经办、新农保等政策性业务以及农村小额保险业务。据悉，2014年上半年，中国人寿的大病保险业务首次扭亏为盈。

不过，有业内人士透露，由于试点初期大病保险的定价机制不尽合理，部分地区呈现出明显的政府买方市场的强势，不利于大病保险经营成本的科学测算和公平定价，因此承办大病保险业务的保险公司整体而言是处于亏损状态。

但由于经办大病保险有助于公司开发二次产品，设计配套的补充产品，因此表面上的亏本经营，并不影响保险公司排队申请该业务的热情。

“大病保险试点以来，越来越多的保险公司，由初期的谨慎观望，转为积极参与、全面竞争经办大病保险。” 朱铭来指出，尽管客观而言，商业保险机构经办大病保险的业务管理经验远远不能与经办基本医疗保险多年的社保部门相比，但目前保险公司经办大病保险的优势主要体现在全国垂直管理、用人机制灵活、盈亏激励机制等方面。

而对于经办大病保险的预期成本与实际经营结果的差异，朱铭来认为应坚持 “风险共担”的原则，从而合理平衡基本医保基金与商业保险机构双方的利益。

　　梁万年对此表示，合理控制盈利率对确保老百姓受益、确保资金的有效使用是至关重要的。“从地方实践看，因为不同地区人口的密度、结构和数量是不一样的，试点地区商业保险机构的盈利率一般控制在基本医疗保险基金总量的2%-5%。”

新一站了解到，此次《意见》也重申了收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率：商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊。