27省市同时开展医保改革 各地区保障范围和水平差别过大

截至目前，我国大病医保制度在全国已经惠及人群2亿人。已有27个省份发布了针对大病医保制度的细则文件。地方在中央制度基础上，体现出了颇多延展创新，涌现出如湛江模式、太仓模式、平谷模式，在积累经验的同时，仍然遇到一些困难。 针对目前大病医保落实过程中存在的问题，原国务院医改办副主任徐善长在近日的某论坛上表示，某些地区的筹资水平过低，不能够发挥大病保险的保障作用。而有的地区将大病保险的起付点定得过高，使制度失去存在的意义。各地区的保障范围和保障水平差别过大。

部分省份筹资水平过低

去年8月，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

对于筹资水平，《意见》要求各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

根据国务院医改办对城居保和新农合抽取1亿人样本，测算出大病发生概率0.2%-0.4%，即三四百万人口规模的地级市，医疗费用过20万元的个案一年不超过五例。由此测算平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病。

但由于各个地区的经济社会发展水平不同，人均筹资标准存在明显差异，大部分城市远低于这一标准。

作为经济发达的东部省份，江苏省确定的42个新农合大病保险省级试点，平均筹资17.5元，引发了业内人士对大病医保作用的担忧。

据对外经济贸易大学的一份报告显示，仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额达到或超过50元，其他诸如湖北、广西、四川、陕西、甘肃、安徽、山东、辽宁等省份均未达到40元平均线。其中，山东省只制定针对农村的标准，仅15元/人，为各省份中最低。

人保健康险股份有限公司总裁李玉泉认为，未来要合理确立大病保险保障方案，推动各地在确立大病保障方案的时候，根据本地区的医疗消费情况制定合理的投资以及保障水平。

统筹层次过低带来不确定性

不管是湛江模式还是太仓模式，大病医保最核心的机制就是管办分离，政府主导，商业保险公司经办，实施二次补偿。

中国社科院世界社会保障中心主任郑秉文认为，目前阶段实施的大病保险制度建基于如下基本事实：一是基本医疗保险总体看存在较大规模基金结余，且规模仍在不断膨胀。一旦缴费政策或基本政策稍有变化，基金结余便存在不确定性，大病保险目前的模式也必将存在不确定性。

同时，个别地区对大病保险承办机构的认识有失偏颇，没能正确理解六部委文件中将商业保险公司作为经办机构的目的。

制度设计之初，希望可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病医疗保险的统筹层次。

从试点情况较好的几个地方来看，从政府层面正确理解保本微利的原则，并且与保险公司建立有效的风险共担机制。

据北京平谷区卫生局局长金大庆介绍，平谷的做法是保险公司委派专业管理人员和新农合管理中心联合办公，结合医疗质量对医院进行管理。在控制保险公司利润方面，政府与保险公司反复讨论，建立共担机制。

此外，他还反复强调了医疗与保健项目应当严格区分开，不能使过高的报销水平成为过度医疗的诱因。通过长时间的合作，平谷政府已经与商业保险公司建立了稳定的合作关系，彼此信任度增加，政府通过这种合作延伸了公共服务的范围。

我国基本医疗保险统筹层次低，主要是以县市为主，这为地方各级政府自主建立和创新制度留下了较大空间，中央制度供给的不足和地方创新冲动，形成了大病保险各种地方模式的基本格局。但根据《社会保险法》，医疗保险基金将“逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。”

“统筹层次的提高是个必然趋势，所以，目前大病保险的模式也必将随之存在一些不确定性。”郑秉文表示。目前的大病保险模式远未定型，甚至这种“碎片化”状态的运行模式注定是过渡而已，其命运甚至有可能像目前的事业单位养老金改革或养老保险做实个人账户改革那样，成为一个烫手山芋。

业内人士表示，大病医保制度要保持可持续性，既要考虑地方政府自身财力，又要体现制度的保障作用，再加上各地区医疗消费情况不同，很难用同一个筹资标准来衡量所有地区的保障程度。如何解决此前面对的难题，政府仍需发力。