专家解读大病保险“史上最严监管”

近日，中国保险监督管理委员会印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，被业内人士称为“史上最严监管”。昨天，记者连线江苏保监局专家，对此办法做了权威专业的解读。

门槛更高：注册资本金不低于20亿元

《办法》第二章第五条前四点规定，开展大病保险业务的商业保险公司总公司应具备以下条件：注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元;专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%。

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在这条规定中可以看出，想要加入城乡居民大病保险业务行列的保险公司，注册资本要求很高，这会屏蔽掉部分中小型保险公司。偿付能力是衡量保险公司持续经营的重要指标，偿付能力充足率在100%以上的保险公司表明其资本实力符合开展保险业务的要求，能保证各项赔付资金的落实。

操作更专业：需配备医学专业背景人员

《办法》第二章第五条还规定，开展大病保险业务的商业保险公司总公司应能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算;配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力。

第七条规定保险公司省级分公司开展大病保险业务应当具备以下基本条件：在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务。

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专家提醒，这其中“配备具有医学等专业背景的人员队伍”，除了要求配备具有医学背景的专业人才外，还要求他们同时懂得各地的基本医保政策，这当中还包括能够分辨医院对被投保人药品、医学器械等的使用是否合理，懂得控制医疗费用的不合理增长，配合基本医保部门推动开展按床日付费、总额预付、DRGS(疾病诊断关联分组)等支付方式改革，激励医疗机构主动控制不合理诊疗行为的发生。

处罚更严：受罚3次，取消资质

《办法》第九章要求，保险公司总公司和省级分公司(含计划单列市分公司、总公司直管的分公司)有下列情形之一的，省级分公司因大病保险业务受到行政处罚的，或者1年内其分支机构大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的，保险监管机构三年内不再将其列入资质名单，期间该保险公司不得开展大病保险业务。

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专家分析，这个要求意味着，保险公司在加入大病保险业务行列后允许犯错的机会比较少。各家保险公司省级分公司在全省有很多分支机构，如果其中3家分支机构的大病保险业务被处罚，省公司资质就会受到影响。这将倒逼保险公司省公司对各分支机构加强管控。

退出更难：不能单方中途退出

《办法》第五十一条第六条规定，在大病保险期间内单方中途退出的，保险监管机构三年内不再将其列入资质名单，期间该保险公司不得开展大病保险业务。

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专家表示，大病保险保险期间为一年，保险公司在这一年期间不能随便单方中途退出，单方退出可能导致该公司三年内不能开办大病保险业务。可见，大病保险退出成本很高，这也是防止一些保险公司不能充分认清自身实力，盲目参与竞争，甚至以恶意低价等非理性的方式获得大病保险承办资格，在经营时又发现无法承担损失，中途“闪人”，从而损害参保群众合法权益的情况发生。

据了解，目前扬州地区已有人保健康、中国人寿探索开展了部分人群的大病补充保险业务，相关试点工作正积极推进。