广州城乡居民医保“并轨” 大病医保或需先垫付

广州城乡居民医保“并轨”文件前日起公示，其中今年9月份起城镇居民医保参保可享受大病医保备受关注。记者昨日从市人社局了解到，预计今年9月份至12月份期间，参保人需先行垫付；明年起，需大病医保报销部分系统将自动实时结算，参保人无需跑办事窗口。

不额外交钱就可享受大病保险

明年起，广州将全面实施城乡居民大病保险制度，城乡居民只要参加了城乡居民医保，不用额外交钱即可享受最高18万元的大病保险。其中，针对城镇居民医保参保人，将于今年9月份提前启动。这部分群体今年9月至12月份的大病医保如何享受？“并轨”文件称，2014年9月1日至2014年12月31日期间，广州市城镇居民基本医疗保险参保人员个人自付医疗费用与其2015年度个人自付医疗费用合并计算，享受相应待遇。

市人社局医保处负责人昨日介绍，大病保险具体还要向社会商业保险机构招投标，争取于10月开始招投标，最终结果出来预计要到年底。这样，今年9月份至12月份期间，参保人属于大病保险报销范围的，可能需自行垫付，待后面招投标完成后再行结算。从明年起，需大病医保报销部分系统将自动实时结算，参保人无需垫付，也无需跑办事窗口。

老年人实际缴费额度减少了

此前，按照新的医保新政，老年人群体缴费标准虽下降(现行为800元/年·人，2015年降至152元/年·人)，但相应待遇标准也较现行标准有所下降(如门诊报销现在为每月限额100元，新政将为50元/月)。有市民担忧，如果家里有老病号的老年人，新政会否进一步加剧老年人看病负担？

对此该负责人解释：以前老年人缴费与待遇倒挂，如老年人虽然缴费比学生高，但待遇不及学生。此次调整后，体现了缴费与待遇相一致原则，缴费统一、待遇统一。具体到门诊，老年人虽一年报销额度减少了600元(每月少50元)，但实际上缴费额度也较现在减少了648元。

该负责人强调，此次政策调整侧重于保基本，尽力体现政策的公平性，“广州城镇居民医保中有10万老年人，另外新农合还要100万老年人，就算把整个医保基金都用做保他们的看病花销，可能都不够”。且实际上对于老年人来说，门诊只是小花销，住院等大病才是大花销，“把有限的医保基金用于保大病更有实质意义”。

实用指南

备受关注的城乡居民医保“并轨”文件前日起公示。此次医保政策调整跟职工有关吗？新旧政策有何不同？大病医保要如何才能享受？为此，新快报记者昨日梳理出这份实用指南，希望能对您有用。

适用对象

上班族不属于政策调整对象

这次政策调整共涉及469万人，主要包括214万的城镇居民医保参保人(未成年人和在校生、非从业居民、老年居民)；分布在白云、南沙、萝岗、花都、番禺、增城6区的新农合参保人，共210万人；从化的城乡居民医保参保人，共45万人。

政策解析

●城乡居民医保

1.缴费标准统一后，每年要缴多少钱？

新制度缴费标准施行动态调整。有一个公式——以本市上上年度城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的算术平均数为缴费基数，参保人员个人按缴费基数的0.5%缴纳社会医疗保险费，各级财政按1.2%予以补贴参保。计算结果四舍五入精确到元。

以2015年广州城乡居民医保元年为例：42049元(2013年度广州城镇居民家庭人均可支配收入)+ 18887元(广州农村居民家庭人均纯收入)/2=30468元，就为缴费基数。参保人缴费水平均为该基数乘以0.5%=152元。

值得注意的是，一般每年3月底前，统计部门会公布上一年度的统计公报，其中就包括城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入数字。这意味着，市民于每年初据此即可算出后年度城乡居民医保的个人缴费金额。

2.缴费截止日期是什么时候？

新制度要求，城乡居民在每年9月1日至12月20日办理次年的参保缴费手续并足额缴费，否则第二年就不能享受医保报销了。需要注意的是，主要是原城镇居民医保的参保人，以前你们是要求在8月底前缴费，今后改为要求在12月20日前。

3.增城从化有过渡期个人缴费打折

由于增城市、从化市农村经济较落后，原个人缴费较低，为顺利整合制度，办法规定：增城市个人缴费设定1年过渡期、从化市个人缴费设定2年过渡期。

在增城行政区域内参加城乡居民医保人员(大中专院校学生除外)，2015年按个人缴费标准的80%缴纳社会医疗保险费。在从化行政区域内参加城乡居民医保人员(大中专院校学生除外)，2015、2016年分别按个人缴费标准的60%、80%缴纳社会医疗保险费。上述两市的政府补贴按全市统一标准执行。

●大病医保

4.大病医保具体怎么报销？

大病医保有“两条线”：个人自付金额超过1.8万元，以及累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额。需要注意的是，两条线计算口径不同，前者是个人自付金额，后者是指当年度医保基金累计报销金额。

“两条线”对应有不同的报销比例：属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险资金支付50%；全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险资金支付70%。但一个年度内，累计最高支付额度为12万元(从明年算起，连续缴费满2年，增至15万元；连续缴费满5年以上，增至18万元)。

另外需要注意，以上费用的计算口径，都只能算“参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生基本医疗费用”。像普通门诊等花费报销时就不能累计计算，同时，如果药物不属于基本药物目录内，这些药物的费用不能累计计算。

5.大病医保报销后还不够用怎么办？

现行医保体系是分层次的。首先，在城乡居民医保制度内报销，限额为缴费基数的6倍；不够，再大病医保报销，最高18万元；如果还不够，再可以申请民政医疗救助金。

6.大病医保最高可报销多少？
大病保险报销标准为：参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的费用，由大病保险金报销70%；个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用，由大病保险金支付50%。一个城乡居民医保年度内，累计支付最高限额为12万元。
为鼓励连续缴费，避免“有病就参保，没病就不参保”，文件规定，连续参保2年以上不满5年的，最高支付限额另外增加3万元（即15万元）；参保人连续参保满5年的，最高支付限额另外增加6万元（即18万元）。也就是说，如果城乡居保参保人参保满5年的话，大病最高的报销额度可至18万元。