公共保额团体险的小贴士

一、“公共保额”的产生
当投保单位为员工投保团体医疗保险时，有的会考虑在给每个员工购买了个人医疗保额（通常包括门诊和住院）之后，再向保险公司购买一个团体“公共保额”。其作用是，当单位所属员工中，如果某个被保险人自己名下的个人医疗保额用完，可再从“公共保额”中获得一定医疗保障，以弥补大额的医疗费用支出。
“据了解，“公共保额”最早于上世纪90年中末期，应珠三角地区的一些大型外资和三资企业的需求而产生。后来，随着市场的扩大，国内各家保险公司纷纷以此作为竞争手段争夺市场，从而在整个团体保险市场广泛开展起来。
二、“公共保额”的模式
“公共保额”按个人可使用额度来分类，可分为“限制使用”和“无限制使用”两种：
模式A：“限制使用”模式，指每个被保险人可使用的额度有限制，这是比较普遍的做法。约定的“公共保额”内容大致如下：在保险合同有效期内，被保险人因疾病/意外发生的符合当地社会医疗报销范围医疗费用，在保险公司赔付超过个人名下医疗保额之后，超过的部分在“公共保额”中支付，赔付比例通常为90%-100%，每个被保险人每年度内在公共保额中的可支付费用是有限的；本保险合同设一个最高的公共保额。
例如，某单位团体为员工1000人购买团体医疗保险，每人名下医疗保额1万元，包含门诊和住院责任。被保险人张三，在保险期间内，当年用完个人名下医疗保额1万元之后，可继续使用公共保额10万元中的2万元，约定给付比例是100%，该单位“公共保额”的额度为10万元。
模式B：“无限制使用”模式
这种模式的特点是，由投保单位与保险公司约定一个“公共保额”，对每一被保险人可使用的金额没有限制，只要发生的医疗费用超出个人名下的医疗保额，无论超出部分的医疗费用是多少，保险公司悉数给付，直到用完该单位合同的“公共保额”为止。
例如，被保险人张三，当年产生6万元医疗费用支出，在用完自己名下医疗保额1万元后，还有5万元医疗费用需报销，由于“公共保额”的使用没有约定每人可使用的额度，因而张三仍可从“公共保额”中获得5万元的保障。该单位“公共保额”的额度为10万元。
“公共保额”按申请方式，又可分类为“单位许可”和“不需单位许可”模式。
模式C：“单位许可”模式
有的“公共保额”设置了被保险人申请条件，即被保险人要求获得“公共保额”待遇，需经过投保单位的批准许可。其“公共保额”通常这样设置：在保险合同有效期内，每被保险人个人名下的医疗保额使用完后，对于超过的保险责任范围内的医疗费用支出部分，可通过投保人向保险公司申请使用；单位“公共保额”设定一个总额度。
模式D：“不需单位许可”模式
有的“公共保额”设置不用经过投保单位申请或许可，被保险人可直接使用。其“公共保额”通常这样设置：在本合同有效期内，当被保险人个人医疗金额用完之后，对于超出部分，保险公司按该被保险人对应的公共保额医疗保险金给付比例给付给该被保险人，累计给付的公共保额医疗保险金以该被保险人对应的公共保额医疗保险金个人使用限额为限。保险公司对同一团体同一保险期间所累计给付的公共保额医疗保险金以该被保险团体公共保额医疗保险金额为限。
三、“公共保额”存在的问题
“公共保额”在团体保险运营过程中，存在以下问题：
1、“公共保额”对被保险人显失公平
无论是那种模式的“公共保额”，都存在着对被保险人显失公平情况。表现在：
a）假设每一被保险人名下医疗保额为1万元，设置“公共保额”为10万元。
按模式A，每人每年可以使用“公共保额”2万元。假使现有张三、李四等6名被保险人当年发生医疗费用都为3万元，都用完自己名下的保险金额1万元，剩余2万元需要使用“公共保额”。张三等前5名索赔者每人获得2万元“公共保额”后，“公共保额”用完，到李四索赔时便享受不到“公共保额”，从而出现对李四不公平情况。
b）按模式B，同样，前5人先后获得“公共保额”2万元，公共保额用完，李四享受不到“公共保额”。
c）按模式C，前5人，都是经过单位申请许可，他们都获得享受“公共保额”，李四因种种原因没能通过单位申请或者许可，不能享受到“公共保额”。
d) 按模式D，李四可以不需要单位申请或批准，但由于出现“公共保额”用完的情况，所以也没享受到“公共保额”，从而得到不公平的待遇。
2、“公共保额”须经单位申请才能享受无法律依据
按照模式C的约定，“公共保额”的使用必须经向单位申请许可后，被保险人才有权使用，也就是说，被保险人向保险公司申请保险金必须经单位同意方可进行。这显然无法律依据。
《保险法》第十二条有规定，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。
法律赋予被保险人享有保险金请求权，因而，每位员工/被保险人都享有向保险公司申请“公共保额”保险金请求权的权利，不应受投保单位的约束或限制。