保险定义的30种重大疾病详解

　　以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。

　　一恶性肿瘤

　　指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》

　　(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：

　　(1)原位癌;

　　(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

　　(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

　　(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

　　(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

　　(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

　　二急性心肌梗塞

　　指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

　　(1)典型临床表现，例如急性胸痛等;

　　(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

　　(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性

　　变化;

　　(4)发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

　　三脑中风后遗症

　　指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性

　　的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列

　　一种或一种以上障碍：

　　(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(见8.3);

　　(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(见8.4);

　　(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动(见8.5)

　　中的三项或三项以上。

　　四重大器官移植术或造血干细胞移植术

　　重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血

　　干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体

　　移植手术。

　　五冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

　　指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

　　六终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

　　指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

　　七多个肢体缺失

　　指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

　　八急性或亚急性重症肝炎

　　指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

　　(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;

　　(2)肝性脑病;

　　(3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

　　(4)肝功能指标进行性恶化

　　九良性脑肿瘤

　　指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

　　(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

　　十慢性肝功能衰竭失代偿期

　　指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：

　　(1)持续性黄疸;

　　(2)腹水;

　　(3)肝性脑病;

　　(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

　　十一脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

　　指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

　　(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

　　(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

　　(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

　　十二深度昏迷

　　指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgowcomascale)结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

　　十三双耳失聪

　　指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆(见8.6)性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。在0至3周岁保单周年日期间，被保险人双耳失聪不在保障范围内。

　　十四双目失明

　　指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

　　(1)眼球缺失或摘除;

　　(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算);

　　(3)视野半径小于5度。

　　十五瘫痪

　　指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

　　十六心脏瓣膜手术

　　指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

　　十七严重阿尔茨海默病

　　指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

　　神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

　　十八严重脑损伤

　　指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

　　(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

　　(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

　　(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

　　十九严重帕金森病

　　是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：

　　(1)药物治疗无法控制病情;

　　(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

　　继发性帕金森综合征不在保障范围内。

　　二十严重Ⅲ度烧伤

　　严重Ⅲ度烧伤指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%上。

　　体表面积根据《中国新九分法》计算。

　　二十一严重原发性肺动脉高压

　　指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

　　二十二严重运动神经元病

　　是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

　　二十三语言能力丧失

　　指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制)，仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。在0至3周岁保单周年日期间，被保险人语言能力丧失不在保障范围内。

　　二十四重型再生障碍性贫血

　　指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

　　(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

　　(2)外周血象须具备以下三项条件：

　　①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L;

　　②网织红细胞1%;

　　③血小板绝对值≤20×109/L。

　　二十五主动脉手术

　　指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。

以下重大疾病是本公司在中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义

　　的疾病范围之外增加的疾病。

　　二十六严重的多发性硬化

　　指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由神经科专科医生提供明确诊断，并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需已经持续180天以上。由神经科专科医生提供的明确诊断必须同时包含下列内容：

　　(1)明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现;

　　(2)神经系统散在的多部位病变;

　　(3)有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。

　　二十七严重的1型糖尿病

　　严重的1型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加险合同有效期内，满足下述至少1个条件：

　　(1)已出现增殖性视网膜病变;

　　(2)须植入心脏起搏器治疗心脏病;

　　(3)因坏疽需切除至少一个脚趾。

　　二十八侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)

　　该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗的。

　　二十九系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害

　　该类疾病保障仅限于女性。

　　该类疾病是指一种自身免疫性结缔组织病，于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断，并须同时满足下列条件：

　　(1)临床表现至少具备下列条件中的4个：

　　①蝶形红斑或盘形红斑;

　　②光敏感;

　　③口鼻腔黏膜溃疡;

　　④非畸形性关节炎或多关节痛;

　　⑤胸膜炎或心包炎;

　　⑥神经系统损伤(癫痫或精神症状);

　　⑦血象异常(白细胞小于4000/μl或血小板小于100000/μl或溶血性贫

　　血)。

　　(2)检测结果至少具备下列条件中的2个：

　　①抗dsDNA抗体阳性;

　　②抗Sm抗体阳性;

　　③抗核抗体阳性;

　　④皮肤狼疮带试验(非病损部位)或肾活检阳性;

　　⑤C3低于正常值。

　　(3)狼疮肾炎致使肾功能减弱，内生肌酐清除率低于每分钟30ml。

　　三十严重的原发性心肌病

　　指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级*)，且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少180天。

　　本病须经专科医生明确诊断。继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。*美国纽约心脏协会分类标准心功能四级是指有医院的医疗记录显示病人不能

　　进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

　　8.2专科医生

　　专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

　　(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上

　　8.3肢体机能完全丧失

　　指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

　　8.4语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

　　语言能力完全丧失，指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

　　8.5六项基本日常生活活动

　　六项基本日常生活活动是指：

　　(1)穿衣：自己能够穿衣及脱衣;

　　(2)移动：自己从一个房间到另一个房间;

　　(3)行动：自己上下床或上下轮椅;

　　(4)如厕：自己控制进行大小便;

　　(5)进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;

　　(6)洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

　　8.6永久不可逆

　　指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现

　　有医疗手段恢复。

　　8.7意外伤害

　　指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

　　8.8医院

　　指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

　　8.9毒品

　　指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

　　8.10酒后驾驶

　　指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，属于相关法律法规或规范性文件规定的饮酒驾驶或醉酒驾驶。

　　8.11无合法有效驾驶证驾驶

　　指下列情形之一：

　　(1)没有驾驶证驾驶;

　　(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

　　(3)持未审验或审验不合格的驾驶证驾驶;

　　(4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车;

　　(5)公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

　　8.12无合法有效行驶证

　　指下列情形之一：

　　(1)没有机动车行驶证;

　　(2)在法律、行政法规规定的期限内未按时进行或未通过机动车安全技术检验。

　　8.13机动车

　　指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

　　8.14感染艾滋病病毒或患艾滋病

　　艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

　　8.15遗传性疾病

　　指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

　　8.16先天性畸形、变形或染色体异常

　　指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

　　8.17本条款约定利率

　　按“计息期间人民银行每月第一个营业日适用的人民币6个月期贷款利率平均值与4.5%之较大者”计算。本条款约定利率为年利率，按年计收复利。

　　8.18周岁

　　以法定身份证明文件中记载的出生日期计算。