被保险人病因惹争议　保险公司赔与不赔上法庭

购买了重大疾病保险,生病后保险公司以“心动脉瓣手术”不是“心动脉手术”拒绝理赔,王女士将中国人寿保险公司北京市分公司告上法庭,索要保险费13万元及利息1778.4元。昨天,朝阳区法院审理了此案。

1998年12月,王女士在中国人寿保险公司购买了一份重大疾病定期保险,保险金额为13万元,每年交保险费1839.5元,交费期限为20年。去年9月,王女士心脏二尖瓣出现病症,在阜外医院做了主动脉瓣手术。事后,王女士向保险公司申请理赔遭到拒绝。

在法庭上,双方争议的焦点是保险条款对重大疾病的约定。合同中约定:重大疾病包括10种,第十种为主动脉手术。对主动脉手术的解释是指胸腹主动脉手术,分割或切断主动脉瘤,但胸或腹主动脉的分支除外。

王女士的代理人认为,他们既不是医学工作者,也不是保险从业人员,因此将主动脉瓣手术理解为主动脉手术的一种,是很符合情理的。

但保险公司却持相反意见。他们出示了阜外医院一位心血管疾病专家的鉴定意见书,证明主动脉瓣手术不属于主动脉手术的范围。保险公司解释说,主动脉瓣手术是在心室里进行的,而主动脉手术是在胸腹进行的,生理位置差别很大,是两个完全不同的手术,不需要特别说明。

王女士的代理人当庭反驳说,就算是医学上认定两个手术毫无关系,但保险公司没有尽到告知的义务,才导致这一条款产生了歧义。因此,也应承担相应的责任。法官宣布此案择日再审。