徐州市开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费工作

根据江苏省医保改革办法，从9月1号起，徐州市将对儿童白血病、乳腺癌手术治疗、末期肾病等7个重大疾病按病种进行收付费试点，参保人员诊疗费用上限封顶，且医疗救治不受医保"三个目录"限制。

根据《徐州市开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案》，本次试点先推行儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌手术治疗、宫颈癌手术治疗、耐多药肺结核、重性精神病、末期肾病等7个重大疾病病种。医保机构将与定点救治医疗机构签订协议，根据全省指导价，对7种大病患者住院期间所发生的全部诊断与治疗等费用进行定额结算，按照"结余归己，超支不补"的原则，遏制"大处方"，减轻参保人员负担。

据徐州市人社局医保处工作人员介绍，所谓定额结算就是对总价进行控制，比如对儿童白血病，其中有一个病定额结算标准是8万块钱，如果医疗机构所有的费用大于等于8万的时候，医保在与医院结算的时候，就按8万按比例和医院结算，病人也是按8万的标准与医院进行结算;如果小于8万块钱的时候，我们医保仍然按8万块钱与定点救治医疗机构进行结算，而病人按实际发生额与医疗机构进行结算。实行这样的办法，主要是控制医疗费用的过快增长，减轻参保人员的个人负担。

《方案》规定，这7个重大疾病职工医保在职人员实际报销额占医保结算价格的比例为81%，建国前参加革命工作的老工人、70岁以上(含70岁)退休人员为90%，其他退休人员为87%。居民医保实际报销额占医保结算价格的比例为70%。终末期肾病门诊透析治疗费和重性精神疾病门诊治疗费全额由医疗保险统筹基金支付，个人不支付。同时，参保患者医疗救治时不受《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施项目范围目录》等医疗保险"三个目录"限制，报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。患者完成治疗后，只需交纳个人自付部分，其余费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。

7种试点病种

按照《省实施方案》的规定，我市《方案》明确规定，以下7种病种为试点病种：

(一)儿童白血病：第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病患儿，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的患儿，实施全程规范化治疗。

(二)儿童先天性心脏病： 0-14周岁(含14周岁)的参保儿童，凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，具备相应手术指征的，实施手术或介入治疗。

(三)乳腺癌手术治疗：第一诊断为乳腺癌(ICD10：C50)行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术。

(四)宫颈癌手术治疗：宫颈癌(ICD-10：C53)Ia2期—IIa2期行经腹广泛性子宫切除术、经腹腔镜广泛子宫切除术。

(五)耐多药肺结核：第一诊断为耐多药肺结核(ICD-10：A15.0、A15.1)，并实施全程规范化治疗。

(六)重性精神病：经诊断为偏执型精神分裂症(ICD-10：F20.0)、双相情感障碍(躁狂发作ICD-10F31.0-2)或者双相情感障碍(抑郁发作ICD-10F31.3-5)接受全程规范化治疗。

(七)终末期肾病：第一诊断为终末期肾病(ICD-10：N18.0)，在门诊行常规血液透析治疗或行持续非卧床腹膜透析治疗并实行临床路径管理。