1月1日起杭州新医保政策落入实施细则内容详细解读

　　备受关注的《杭州市基本医疗保障办法》(以下简称《办法》)及主城区实施细则昨天发布。该实施细则自2014年1月1日起施行，其中，实施细则规定的少儿医保和大学生医保筹资和待遇标准，从2014年9月1日起执行。

新《办法》共10章73条。其中，取消了农民工大病医保政策、城镇居民医保和新农合政策、中断缴费人员退休后降低医保待遇的规定和市本级医疗保险风险调剂基金政策等4项内容;新增了个体工商户参保、领取失业保险金人员参保、城乡居民重大疾病医疗补助制度、医保经办服务、参保人员权益保障、医保信息公开及保密规定等6项内容;调整完善了制度设置的方针和基本原则、非杭户籍人员以个人身份参加职工医保的条件、个人账户历年资金使用范围、住院起付标准的设置、住院医疗费的结算、非杭户籍职工子女的参保条件、企业退休人员医疗困难救助、免赔付责任和社会保险监督等12项内容。

　　围绕新《办法》，修订后的《主城区实施细则》共9章97条，与现行《实施细则》相比较，取消了农民工大病医疗保险政策、城镇居民医保和新农合政策、退休人员缴纳门诊启动资金、中断缴费人员退休后降低医保待遇、急诊住院登记办理等6项内容;新增了在杭大学生门诊医疗统筹、非杭户籍个体工商户及灵活就业人员参保、领取失业保险金人员参保、持证人员单独参加职工医保规定、灵活就业人员建立个人账户、新生儿参保、城乡居民医保缴费委托银行代扣、医保先行支付等11项内容;调整完善了机关事业单位职工医保筹资标准、职工医保费补缴办法、非杭户籍职工子女参加城乡居民医保规定、住院医疗费支付办法(分区间标准、支付比例及最高支付限额)、医疗管理相关登记办理规定、医疗困难救助政策、医保基金赤字的财政补助规定等17项内容。新修订的《主城区实施细则》适用于上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、滨江区、杭州经济技术开发区和西湖风景名胜区。

　　实施细则政策解读

　　1.为什么要取消农民工大病医疗保险政策?

　　答：为了确保农民工和城镇职工一样公平享有基本医疗保障待遇，根据《社会保险法》的规定和市委办公厅、市政府办公厅《关于停止执行农民工大病住院基本医疗保险政策的通知》(市委办发[2011]105号)精神，将原参加农民工大病住院医疗保险的用人单位及其职工，统一纳入到职工医疗保险。

　　2.取消中断缴费人员退休后降低医保待遇这一规定，考虑的主要因素是什么?

　　答：现行《办法》规定，职工医保参保人员到达退休年龄时，累计中断缴费时间在1年(含)以上3年以下的，医保基金承担比例降低5个百分点;累计中断缴费时间3年(含)以上的，医保基金承担比例降低10个百分点。当时出台这一政策，主要是为了防止出现 有病来参保，无病不参保 等选择参保的问题，实践证明对促进参保扩面有一定的积极意义。但随着我市医保政策的完善，本市户籍的参保率已达98%以上，取消这一制约措施的时机已成熟，因此，我们取消了这一限制政策。

　　3.新修订的《实施细则》对灵活就业人员参保有何规定?

　　答：根据新修订的《实施细则》，灵活就业人员按规定应同时参加职工基本养老保险和职工基本医疗保险。但对主城区户籍，劳动年龄内，持有效期内《杭州市困难家庭救助证》《杭州市残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员，经登记后，可单独参加职工医保。

　　4.非杭户籍人员，在与用人单位终止或解除劳动关系后，是否可以继续以个人身份参加职工医保?

　　答：根据新修订《办法》的规定，非杭户籍人员，劳动年龄段内，在统筹地灵活就业，且按规定参加职工医保实际缴费年限累计满10年的，与用人单位终止或解除劳动关系后，可以其个人身份继续参加统筹地职工医保。

　　5.对非杭户籍的外来务工人员子女参加医保有何规定?

　　答：现行《办法》规定，外来务工人员的子女随父母一方在杭读书或随父母一方在杭居住的学龄前儿童，可按规定参加少儿医疗保险，但目前各统筹地对学龄前儿童设置的参保条件不尽相同。为统一各统筹地的政策，新修订的《办法》对学龄前儿童的参保政策统一调整为其父母一方参加职工医保并累计缴费满3年的，其学龄前儿童可参加医保。该规定将从明年1月1日起执行。

　　6.失业人员在领取失业保险金期间参加职工医保有何规定?

　　答：根据新修订《办法》的规定，失业人员在领取失业保险金期间可以参加职工医保，并按规定享受职工医保待遇。其参加职工医保应缴纳的职工医保费，从失业保险基金中支付，个人不缴纳医保费。

　　7.参保人员退休时医保缴费不足20年部分费用应由谁来补缴?

　　答：现行《办法》规定，参保人员在退休时应缴医保费不满20年的，应一次性补足，但对有工作单位的人员，其退休时不足20年部分的补缴，未明确补缴的责任主体，在实际经办中有时会出现应由谁补缴的问题，对此用人单位意见较大。

　　为妥善解决这一问题，新修订的《办法》明确规定，参保人员退休时缴费年限不足20年的，由参保人员一次性补缴满20年，并从办理补缴手续后的次月起享受退休人员医保待遇。

　　8.为什么要调整职工医保住院医疗费分区间结算的方式?

　　答：现行《办法》规定，职工医保的住院医疗费为三段式结算方式，根据就诊的医疗机构等级及发生的费用段确定不同的支付比例，计算较复杂，难理解。本次修订的《细则》将职工医保的住院医疗费由三段式结算调整为二段式结算，即起付标准至4万元，4万元至24万元两段。政策调整后，对参保人员的待遇基本没有影响。

　　9.为什么要调整职工医保和城乡居民医保住院医疗费最高支付限额?

　　答：根据国家医改要求和杭州实际，职工医保住院最高支付限额为当地职工年平均工资的6倍以上，城乡居民医保住院最高支付限额为当地城镇居民可支配收入或农村居民人均纯收入的6倍以上，而现行政策规定的职工医保18万和城乡居民医保15万元已不符合上述规定。因此，新修订的《实施细则》将职工医保由18万元调至24万元，城乡居民医保由15万元调至18万元。

　　10.新修订的《实施细则》对城乡居民医保的筹资标准有何变化?

　　答：本次修订的《实施细则》将城乡居民住院医保基金支付比例由70%调整为75%。

　　为确保城乡居民医疗保障待遇的落实，同时也为逐步解决财政暗补变明补的问题，新修订的《实施细则》，适当提高城乡居民医保各类人群的筹资标准。即少儿医保从400元调整为500元，其中个人承担200元，市区两级政府补助300元;大学生医保从120元调整为240元(含门诊统筹)，其中个人承担60元，省市政府补助180元;城乡居民医保一档从1200元调整为1500元，其中个人承担500元，市区两级政府补助1000元;城乡居民医保二档从800元调整为1000元，其中个人承担300元，市区两级政府补助700元。

　　11.在杭高校大学生的医保政策有何调整?

　　答：目前在杭高校的45余万名大学生全部参加了主城区城乡居民医保中的大病住院基本医疗保险，但门诊医疗一直没有实行统筹，部分在杭院校和学生有一些意见建议，同时也反映我市医保体制还不够完善。为健全和完善我市医保体制，妥善解决大学生门诊医保待遇，经与省有关部门商议，增加在杭高校大学生门诊医保统筹的规定，但考虑到与现行政策的衔接，门诊医保待遇将从明年9月1日起实施。

　　12.新修订的《实施细则》在大病救助政策方面有哪些调整?

　　答：新修订的《实施细则》对医疗困难救助政策进行了三方面的调整完善。

　　一是增加少儿医保最高支付限额(18万元)以上部分医疗费由财政按70%的比例救助的规定。

　　二是增加对城乡居民医保中的非持证人员的医疗救助，其医疗救助的申请起点额度为2.5万元，并按50%-90%的比例救助。

　　三是调整职工医保中在职人员和机关退休人员医疗救助的申请起点额度，由2万元调整至1.5万元。

　　13.新修订的《实施细则》在个人账户历年资金使用范围方面有哪些调整?

　　答：新修订的《实施细则》对个人账户历年资金使用范围作了一些调整。

　　在原基础上新增普通挂号费、急诊挂号费、复制片费、洁齿费、计算机图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次成像(波拉)照片费、煎药费;健康体检费(限浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险医疗服务项目内范围);除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用：狂犬病疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、7价肺炎球菌结合疫苗、流感疫苗。

　　那么会有哪些人员可以免缴基本医疗保险费?，这些问题很多市民比较关注，据有关人员答复，如果是持有效期内统筹地民政、残联部门核发的《困难家庭救助证》、《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员，农村五保户、 三无 人员、低收入农户及重点优抚对象等，其个人应缴纳的基本医疗保险费由财政全额补贴。修订后的《办法》作为今后全市统一的医保政策，各统筹地不再单独制定当地的医疗保障办法，而是在修订后的《办法》基础上制定相应的实施细则。