要想理赔无纠纷　条款细节要看清

“小资白领”李女士去年为自己投保了一份万能险附加两份医疗险。日前，李女士因为“胆囊结石”住院治疗花费了7000元，保险公司却只赔付了3000元。李女士有点想不通：7000元又没有超过自己的保额，为何不能全部获赔？

“保额不等于理赔金额，商业医疗保险对各项医疗费用的责任额度有一个限额约定。”中国平安保险理赔人员提醒市民，想要获得更充分的保险赔偿，应购买与自身需求相匹配的医疗险。

保额≠理赔金额

李女士是一位合资企业财务人员，是一名典型的“Office lady”，平日里非常讲究生活品质，属于典型的“小资”型白领丽人。为了更好地给自己添份保障，李女士为自己投保了人生万能保险以及附加医疗险两份。

今年，李女士在与好友聚餐后突然感觉腹痛，于是赶往附近的医院就诊。经检查，李女士被诊断为“胆囊结石”，医生建议她做手术治疗。

一听说要在腹部做手术，爱美的李女士随即要求医生做最高水平的手术，要求手术切口尽可能小。医院根据李女士的要求，安排了一位主任医师为其手术，并且采用比较先进的腹腔镜手术方式，此类手术在腹部切口很小，创面恢复快，手术瘢痕少。

经过半个月的住院治疗，李女士病愈出院了。于是，李女士委托自己的保险代理人申请办理出险理赔。很快，理赔结果就送到了她的手上，但拿到理赔结论的李女士却愣住了：理赔金额比她预期的少了许多。

“7000元又没有超过我的保险保额，为什么不能全赔？”李女士为此向平安提出异议。经过保险代理人的查询发现，李女士购买的医疗险为两份，手术费赔付的最高限额为3000元，而李女士选择的是价格相对较高的腹腔镜手术，并且是在三甲医院由主任医师做手术，仅手术费一项就超过了7000元。因此，保险赔付与李女士的预期相差了3000元左右。

根据自身需求选择足够保障

医疗保险不同于健康险和分红险，由于该险种本身的特殊性，购买医疗保险更为普遍，其理赔方面也更受到市民的关注。

理赔人员介绍，商业医疗保险对于各项医疗费用的责任额度都是会有一个限额约定，不同的险种有不同的限额条款，当理算金额超过该限额时，最终的理赔结果会按照限额支付。

“以李女士为例，她购买了2份医疗险，手术费这一项的限额为3000元，所以即使她花费了7000元，也只能赔3000元。”理赔人员表示，李女士获得赔偿与其预期有所差距，并不是因为保险公司赔少了，而是李女士购买的医疗险份数与其本人条件未能匹配，造成的补偿不足。

据介绍，如果当初李女士购买医疗险的份数多一些，那么在后期住院理赔时，就会有更高的限额，可以更好的分担其医疗费负担。因此，理赔人员建议，像李女士这样收入较高、非常讲究生活品质的客户，应该购买与其所需求所匹配的足够保障。

很多医疗险针对投保人是否有医保的情况，新一站保险网提醒市民，可以充分利用社保医疗与商业保险医疗相配合，选择适当的险种类别，则可以最大限度的对住院费用进行补偿，提高自身的保障水平。

值得注意的是，一些人在购买了住院医疗保险后，心想反正又不用自己掏钱，花费多少只要在限额内保险公司都可以赔付，于是，往往出现多开药或者多做身体检查的情况。所以，在医疗险保险责任中，有个“合理且必要的”条款约定，一般被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，保险公司将按照被保险人在约定范围内(同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围)实际支出的医疗费用进行赔付，并不是可以随心所欲地在任何范围内进行理赔的。