荆门市迎来部门合作 告别人社部单打读斗格局

为维护医疗保险运行秩序，规范定点医疗机构服务行为，湖北省荆门市从管好医生的处方和一支笔开始，加强源头管控和治理，着力推进医保诚信体系建设，特别是人社局和卫计委近期联合下发的《荆门市医保签约医师管理办法(试行)的通知》，对医保医师服务划出18条红线，对医保医师实行12分制考核，告别了人社部门单打独斗的历史，迎来部门合作的良好局面。

面对博弈陷入尴尬

长期以来，医保经办机构依靠医疗服务协议，对定点医疗机构实施医疗服务监管。荆门市医保局在查阅病历文书、医生处方和费用明细时，定点医疗机构感到他们像警察一样管得太宽。2013年，荆门市一家定点医疗机构针灸推拿科存在参保人员挂床住院问题，医保局暂停该科的医保服务，要求整改。该院领导认为医保局干涉了其医疗行为，影响了中医专科特色建设。该市卫计委则认为医保局存在代行医政管理职能的越权行为，部分医保医师对医保局的处罚口服心不服，对医保局下达的扣款罚单不买账。

虽然在没有火药味的气氛下，通过双方协商的方式按服务协议，我们对该院进行了扣款和暂停医保业务的处理，但双方遭遇了面对面的利益博弈，陷入尴尬。由于医院与医保经办机构不存在行政隶属关系，没有管理与被管理关系，所以双方是平等角色。荆门市人社局局长范华儒说，但是，一些定点医疗机构在为参保患者提供医疗服务过程中，滥用高档抗生素、滥开大型检查项目等，过度医疗行为屡禁不止，花样翻新，仅靠医保局一家对定点医疗机构违规行为进行处理，显得势单力薄，循环上演着猫捉老鼠的游戏。如何破解管理瓶颈，成为人社局绕不开的话题。

部门联手规范管理

为了解决以上难题，荆门市人社局和卫计委联合下发了《荆门市医保签约医师管理办法(试行)》的通知》，对定点医疗机构，特别是医保医师的行为进行了规范，并且划出18条红线，定点机构如果触犯将受到惩罚。

据荆门市医保局局长梁毅介绍，他们对定点医疗机构和医务人员违规行为进行界定和确认，细化出18类，如伙同他人办理冒名顶替住院，编造医疗文书、办理虚假住院;伪造、篡改医疗文书或票据，骗取医保基金;超适应证检查、治疗、用药;搭车检查、治疗或开药;挂床住院;串换检查、药品、诊疗项目或医用耗材等违规行为等，并根据情节严重程度，设定扣分标准。

在荆门市白庙社区卫生服务中心，医保医师的照片和服务承诺书张贴在服务大厅墙上，医保局和医院医保办的监督投诉电话也公布了出来。正在输液治疗的参保人员老李展示了两张单据，一张是当天输液的药品及医疗费用明细清单，另一张是还未来得及签字的自费项目同意书。他笑着说：医生对我的治疗费交代得很细，我放心。

考核医师按分评定

为了规范管理医保医师，荆门市医保局建立了医保医师信息库，对医保医师实行积分考核、动态管理。医保医师个人年度基础分值为12分，根据日常走访、病历审核、检查稽核、受理举报或第三方审计查实的违规情形，分别对应18条红线扣分。积分和扣分不跨年度累积。

对伙同他人办理冒名顶替住院、编造医疗文书、办理虚假住院的医保医师，我们将一次扣12分，列入医保服务黑名单，暂停医保医师签约服务1年。严重违纪违法、造成恶劣影响的，我们将永久终止其医保签约服务。梁毅说，他们还建立了医保医师扣分情况公示制度，由定点医疗机构每月将上月本单位医师扣分情况、违规行为，以及处理意见公示在医疗机构显著位置，接受社会监督。

有了严格的监管，定点医疗机构会不会像以前那样不买账?荆门市第二人民医院分管医保工作的方丽说：医保局把对医疗服务的监管由医院集合向医务人员个体延伸，是精细化管理的转变，也是新形势下医院加强内部管理的必然。目前，我院已采取量化的管理办法，将医保局核准的违规医疗费用与医保医师绩效工资挂钩，按1∶1的比例落实到个人头上。

综合考评设立奖项

在纠建同步、奖惩并举的基础上，荆门市医保局还建立了优秀医保医师表彰制度。对于严格执行医保政策、维护基金安全、合理引导参保患者医疗消费的医师，医保局将给予通报表彰。另外，定点医疗机构将医保工作纳入单位年度考核，与绩效工资、职称评定、劳动(聘用)合同约定挂钩，并且设立医保专项奖励资金，用于奖励优秀医保医师。荆门市康复医院医保办主任陈磊说：医保医师如果违规，将在职称评定、绩效考核、评先评优中受到影响。所以，各定点医疗机构的医保医师要算好增加效益和保住饭碗两本账。

范华儒表示：医保医师管理办法的出台，标志着我市医保医师服务资格准入退出机制的全面推开。从此，我们管理医保医师有了游戏规则，医疗行为监管的责任主体由过去人社部门单打独斗转为人社、卫计等部门通力合作，使我们处理定点医疗机构的违规行为力量强了、震慑力大了。
在制度制定的同时，也需要真正的落实到行动中去，在部门之前实行监督之外，也需要利用群众的力量进行监督，多听取群众的意见，真正落实到从群众中来到群众中去的思想路线。对群众反馈的意见要严肃处理，处理好医患之间的关系，创造一个和谐的社会医疗环境