新一站保险 保险学堂 保险知识汇总 社会保险知识 江西修水多举措筑牢医保基金安全“防火墙”

江西修水多举措筑牢医保基金安全“防火墙”

发布日期: 2015.08.05

导读:科学合理地结算医疗费用,是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素。我们应坚持“以收定支,收支平衡,略有节余”和保障职工基本医疗、保障定点医疗机构和定点零售药店合理利益的原则,探寻不同的结算方式,取长补短,优势互补,保证医疗保险管理部门支付的医疗保险基金与定点医疗机构和定点零售药店提供的服务相对等,即物有所值……

为进一步加大医保基金监督管理力度,江西修水县医保局创新稽核方法,强化稽核监管,实行“五个必查”,确保了医保基金安全平稳运行。

今年,该县进一步充实了稽核监管力量,成立稽核股,专门安排一名副局长和两名干部专职负责稽核监管工作。加强日常监管,实行定点医疗机构分级管理,要求医院在患者入院时填写《参保(合)人员住院信息确认表》,严格执行收费标准,及时上传医疗信息,报账做到月清月结。每月审核报账时,均随机抽取定点医疗机构的病历进行审查。

将日常网络监管、查房监管和重点稽核监管相结合,实行“五个必查”,即网络监控发现问题必查,举报必查,基金使用率出现异常必查,县外大额住院费用票据必查和外伤住院必查。重点查处冒名顶替住院、挂床住院、违规补偿和不合理收费等行为、以及医疗机构不合理收费、不合理用药和不履行告知责任等违规行为,拧紧了医保基金“水龙头”,有效地避免了医保基金跑、冒、滴、漏,为医保基金的安全运行筑起了一道严密的安全“防护墙”。

通过实行全年总额控制、每月定额结算、年终考核决算、结合单病种结算、均值管理等复合型的结算方式,及时调整结算中存在的问题,保证结算管理的规范化和标 准化,确保基金的平稳运行和安全以及医疗保险患者应享受的医疗待遇。在结算中,对于大额医疗费用要建立专家评审机制,定期评审大额医疗费用并在一定范围内 通报,同时定期公布相关定点医疗机构和定点零售药店有关费用情况,强化社会监督。

友情提示:投资有风险,风险需自担

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