新农合运行压力倍增　资金管理总体仍在掌控中

就医人数的增多让新农合基金感受到了支付压力。以太原为例，今年1—7月底太原新农合住院病人4.5万多人，比去年同期增长21%，高于全国平均水平。上半年新农合基金使用率46.75%，比去年、前年同期高出5—6个百分点。2012年底，太原市新农合参合人数达104.5万人，资金盘子3.1亿元，全市新农合资金使用率93.6%。

太原市卫生局局长郝宝清说，随着新农合政策越来越被群众了解，保障范围越来越大，报销比例越来越高，老百姓的健康理念也发生了改变，“以前不敢看病的，现在也敢上医院了。病人增多成为新农合运行压力加大的第一原因。”

而太原这样的省会城市，省级医院多，拥有相对较多的优质医疗资源，近郊县区的病人一抬腿就能到省级医院，吸纳了更多的转诊病人。

此外，太原还有自加的压力。去年8月开始，太原全市范围推行新农合患者“先住院后付费”服务模式，有效缓解了老百姓看不起病的问题，也进一步释放了住院需求，新农合费用上升也进入快速增长期。

自今年7月开始新农合新增的20种重大疾病，又给新农合增添了支付额度。

按照国家政策要求，包括肺癌、胃癌在内的20种新增重大疾病，无论省市县医院就医，报销比例一律70%。重大疾病治疗一般都在省级医院，治疗费用高，动辄5万10万，70%的报销比例，对整个新农合基金的盘子来讲，考验不小。

韩荣莲说：“重大疾病保障属于特惠政策，对缓解因病返贫、因病致贫肯定有积极效果，但新农合筹资标准低、资金盘子小，长期来坚持的是普惠政策，如果短期内再增加重大疾病保障病种，支付压力会更大。”

小病大看增加负担

在郝宝清看来，新农合资金使用、费用上涨幅度和县域范围医疗服务能力关系密切。

“如果县医院力量比较强，足以让县内老百姓感觉到满意放心，病人流出来就少。一些近郊地区县医院服务水平不是很强，病人就去了省级医院。”郝宝清说。

据统计，今年以来，在太原市新农合住院病人中，乡镇一级不到5000人、县区医院2.5万人、市级医院1.5万人。“现在大概有70%左右的病人留在了县域，从病人流向来看与医改要求还有差距，这也是造成医疗费用高、医保费用紧张的原因。”郝宝清说。

而新农合报销政策意在引导病人合理就医，分级诊疗，越到基层医院报销越多，越到大医院报销越少。

在太原，按照政策，参合农民在省、市、县、乡医疗机构的报销门槛分别为800、500、300、100元，报销比例各县区有所不同，大致为50%、60%左右、75%—80%、80%—90%。

据介绍，大医院虽然报销比例低，但治疗费用高、基数大，同一种疾病，省级大医院的治疗费用通常是县级医院的2倍多。

郝宝清说，“但由于基层提供的医疗服务不够强，所以老百姓信任度不强、依赖性不高，小病也到大医院去，就出现了小病大看等问题，从而给新农合基金造成了压力。”

长期自费诊疗形成的无序就医习惯也增加了新农合的负担。

“现在很多老百姓经济条件好了，追求到大医院就医，但实际上，他少报的钱和新农合多花的钱比起来，差太多了。病人越向上流动，新农合负担越重。”太原市卫生局农卫处处长何进凯说。

以阑尾炎手术为例，县级医院需3000多元，而省级医院则要6000多元。在县医院，按75%的比例，新农合支出2250元;病人违规转诊，即使按政策被罚少报10%，新农合也要多支出150元，近3人的筹资水平。如果是较大疾病，无序就医产生的费用将更多。

资金紧张但仍可控

“就太原新农合资金使用来看，尽管基金紧张一些，但在可控范围，从现在看，风险还不要紧，没有问题。”郝宝清说。

为减轻新农合基金的支付压力，太原各地相继采取了一些措施。

太原万柏林区严格执行转诊制度。

自2012年4月开始，对于常见病、多见病等，县医院有能力治好的疾病，引导群众就近就医，如果违规转诊，报销比例降低10%。严格转诊制度一年后，万柏林区愣是“卡”出了200多万元资金。今年万柏林区1—7月新农合使用率为49%，控费起到稳定作用。

位于太原市郊的清徐县开始尝试按病种收费。

对于一些临床症状明确、县医院完全有能力胜任的病种，设定报销数额，实行省级大医院与县级医院同价补偿，使医疗资源合理利用。今年1—7月，清徐新农合资金使用率仅为48%。

郝宝清表示，新农合资金总体可控，在于卫生部门一手托两家，既管新农合机构，又管医院，好调控、好监管，管起来两方面都能顾及，“这是一个优势”。

新农合机构由卫生部门管理，其人员大多对医疗卫生行业很了解，而且更懂行。就某一病种来讲，医院的诊疗成本是多少他们都很清楚。特别是借助卫生部门的监管权力，新农合机构对医院的规范用药等能形成很强的话语权，为费用的日常实时监控、不定期抽查病历等提供方便。

在何进凯看来，卫生部门的管理优势还体现在新增的20种重大疾病的定额补偿上。“新增的20种重大疾病如果能够全力严格控费，新农合基金安全没有问题。”

以肺癌为例，太原新农合对医疗机构定的手术治疗加化疗费是3.5万元，比省级医院低1.5万元。除非特殊重大并发症，医院一旦超过定额标准，多余费用由自己承担。同样的，如果医院费用低于3.5万元，那么省下来的部分就归医院。

从太原市肺癌等20类重大疾病平均医药费用定额和补偿标准来看，经过严格控费后，市级三级医院定额标准费用全部低于省级标准，幅度在30%—40%之间不等。

“没有压力的时候，医院费用可能涨得很多，现在把压力给了医院，给医院戴上紧箍咒，就能促使医院控费。”何进凯说，“卫生部门是行业监管部门，掌握医疗机构运行规律，既能有效促进医院主动控费，还能为患者争取更便宜的医疗费用，同时保障新农合基金安全。”

目前我国主要的医疗保险有：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三大支柱，这些都是最基本的保障，和商业保险相辅相成，才能达到最大保障，也才能让未来生活更加无忧。