连云港医保实现“一站式服务”，异地结算超过3000件

张大爷是江苏连云港市东海县温泉镇人，他经常到赣榆县的女儿家住上一段时间，他患有老年性哮喘，三天两头跑医院。令张大爷欣慰的是，在赣榆县（异地）医院和在家一样可实时结报，再也不用往返回家报销了。
这得益于连云港市卫生局和国寿联手建立的“管理一体化、服务一站式”运营的模式，截止到2014年8月31日，实现异地一站式结算服务共计3428件，市级定点医院代付理赔总金额为158.2万元。
“一站式服务”是依托于连云港市新农合系统的“平台+系统”，并实现了新农合系统和大病保险业务系统的对接，在全省13个市开了先河。
前卫生部部长陈竺专程到连云港市调研，对新农合“平台+系统”异地结报模式给予充分肯定，称其是便民工程。
建立平台 突破藩篱
以前，新农合和大病医保以（区）和县为单位各自为政，异地看病只能再回当地医保结报。据连云港国寿总经理王者元对记者说，对农民来说，看大病一下子要拿出几万乃至10余万元的费用确实很难，看病难问题困扰老百姓。
连云港市卫生局和连云港国寿通过调研，整合县区资源，建立市级医保结报平台，解决老百姓异地就医结报难的问题。
连云港市共有5个新农合统筹地区。自2004年开始，经过招标由连云港国寿在全市全面经办。自2014年5月1日开始，连云港国寿承办的3个统筹区大病保险理赔结算服务实现了市内大病保险统筹区内、外的一站式服务。
连云港市新农合系统采用“平台+系统”的模式，当发生本县人员在本地医院结报时，在本地新农合系统进行结报计算；如发生非本县人员结报时，向市级新农合平台发出申请，在市级平台进行结报计算，并将结果返回。
各县（区）新农合系统利用当日与市级新农合平台进行数据同步，即各县（区）新农合系统在本地发生的数据上传到市级新农合平台中，采用此模式实现了上级平台的数据集中，解决了市区内异地实时结报的问题。
不仅如此，连云港市还把大病保险的补偿厘算纳入在新农合系统中，在出院结算时，系统就自动进行大病保险补偿金的计算，病人无需再到保险公司进行理赔，做到一站式服务。
每月7日前，连云港市“平台+系统”由连云港国寿与定点医院进行代付数据核对，经双方签字确认后，在15日前将代付款项结算给定点医院。
记者了解到，该市仅东海、灌云两个县统筹区一年时间里代付3428件，代付大病理赔金额158.1万元。
“服务一站式”做到“三个结报”
据连云港国寿相关负责人介绍，“一站式服务”是基于“管理一体化”前提才可以实现，做到了“三个结报”。
在实现“服务一站式”方面，连云港国寿依托连云港市合管办制定了《连云港市新农合定点医院服务协议》，确定了定点医院为该公司代付大病保险理赔的内容，为实现一站式结算服务打下了基础。
一是在医院实时结报。凡是参合患者的新农合在定点医院实现实时结报的，大病保险也进行实时结报，大病保险补偿直接由医院进行垫付，同时患者不再提供另外的理赔手续。连云港国寿与全市各定点医院签订了代付协议，及时核对结算医院垫付的大病保险补偿资金。
二是指地点实时结报。凡是转市外就医的费用，要到指定地点进行结报，那么大病保险也与之同步结报。
三是“异地结算一站式”。凡是符合转诊条件的患者在不同统筹区内就医出院时，都可以获得新农合和大病保险的一站式结报服务。
连 云港市依托“平台+系统”，为更高层次的一体化管理和一站式结算积累了经验。全国普遍存在异地不能结报问题，关键是没有一个顶层设计的结报平台。记者获 悉，江苏省正在构建全省的结报平台，在下半年试运行。而“管理一体化、服务一站式”的模式运营，突破了统筹区的藩篱，为大病患者建立了更为便捷的支付通 道，也为更高层次的一体化管理和一站式结算积累了经验。连云港市卫生局局长周伟说。
管理一体化 多个维度的合作
依托“平台+系统”，首先要实现“管理一体化”，包含了双方合作中多个维度的一体化。
在实现“管理一体化”方面，市政府出台了基本医疗制度及大病保险实施方案，同时建立联席会制度。连云港国寿和市合管办建立了周沟通、月小结、半年总结的工作模式，及时化解在日常工作中出现的各类矛盾和问题。
双方日常管理的重点工作的一致性包括：诊疗、用药、住院等过程的合规性控制，医疗卫生服务的风险控制，医疗消费的正确引导等等。一体化管理可以整合甲乙双方人力、信息化等资源，共同实现预期的目标。
连云港国寿在3个统筹区内，按照大病保险运作的基本要求，进行人员配置并与对应的合管办合署办公，并将经办人员和承办人员进行有效的资源整合，同时在各统筹区建立了以卫生、财政、承办公司为成员的联合监督小组，控制和化解承办工作中的风险。