双赢是商业保险经办新农合的关键

近日，卫生部、保监会、财政部和国务院医改领导小组办公室出台了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》(以下简称《意见》)，要求积极稳妥地推进商业保险机构参与新农合经办服务。卫生部有关人士表示，《意见》是为了保证在规范运作的基础上，使商业保险机构参与新农合经办服务这种方式实现可持续发展。

在自身得到发展的同时，商业保险机构通过不断完善经办模式，改进和创新经办方式，取得了良好成效，涌现出了诸如“番禺模式”“江阴模式”“晋江模式”“洛阳模式”“湛江模式”和“郑州模式”等，得到了社会的广泛关注。

在这个过程中，尽管各地因地制宜采取了多种做法，但由于参与新农合经办是商业保险机构一个全新尝试，总体来看，在委托关系各方权责和管理费用的确定、激励约束等方面还没形成一套成熟、完善的合作机构和经验。同时，随着新农合门诊统筹试点的逐步推进，商业保险机构在部分乡村地区的经办能力面临一些挑战，而且部分保险机构还存在内部运行流程、审核控制程序不完善、人员流动性大等问题，影响了经办业务效率的进一步提高。

有关专家指出，商业保险参与新农合经办服务这种方式可持续发展的前提，是通过制度机制的安排，保证政府和商业保险机构能够实现双赢，即政府花钱买到了优质高效的服务，而商业保险机构自身获得了发展。如果没有双赢的效果，必然会挫伤任何一方的合作积极性，从而导致不欢而散的结果。

此次出台的《意见》明确提出，要通过完善运行机制来保障商业保险参与新农合经办的可持续发展，积极探索建立商业保险机构强化医疗费用审核责任的机制，完善委托经办费用支付机制和服务质量考核办法，激励商业保险机构健全服务网络、提高服务能力、改善服务质量。这表明，今后商业保险参与新农合经办服务将有章可循。

在具体内容上，《意见》明确要求，采取政府委托的方式，由政府相关部门与商业保险机构签订经办服务协议，明确权利义务关系，委托经办服务周期原则上不得少于3年。应当合理确定委托经办服务费用标准，地方财政部门要将委托经办费用列入年度预算，且按时、足额支付。同时，《意见》也对参与新农合的商业保险机构设定了明确的准入门槛，包括具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍等。

与此同时，《意见》还完善了相关退出机制，并明确要求政府相关部门或商业保险机构要终止或解除经办服务协议的，应当提前一年告知对方，以便给对方提供一个缓冲的余地，提前做好准备。

据了解，在此前商业保险机构参与新农合经办主要有三种方式：一是委托管理型，以洛阳、江阴模式为代表，是目前商业保险参与新农合等基本医保经办的主要方式；二是保险合同型，保险公司通过与政府签订保险合同，独立承担参合人员的医疗保障责任；三是共保联办型，以湛江模式为代表，由保险公司与政府部门以共保方式，共同承担新农合赔付责任，分担基金亏损。

对此，《意见》明确提出，在委托商业保险机构经办的基础上，鼓励各地进一步积极探索多种合作方式，形成商业保险机构共担风险的机制，发挥新农合与商业保险的协同作用。保险公司可以在参合人员自愿的基础上，提供商业补充医疗保险。

据了解，目前我国新农合参合率已经超过97%，但只有2700多个新农合经办机构。同时，全国有60万村级卫生室、4万乡镇卫生院、近万家县级医疗机构。在这种情况下，一方面，如果仅仅依靠政府来经办新农合，未来的继续投入成本和管理负担将会越来越大；另一方面，为了避免医保基金的“跑、冒、滴、漏”，有必要借助商业保险等第三方机构的专业化和精细化管理优势，加大对不当医疗行为的管控力度，从而减轻参合人员的医疗费用负担。

因此，可以预计，《意见》出台后，随着相关部门加大宣传力度，合力推动，商业保险机构参与新农合经办服务的空间将日益广阔。相信在把握“双赢”原则的前提下，通过具有战略眼光的商业保险机构的积极参与，必然会使新农合的运营成本更低、效率更高、服务更好、专业更强。