减轻居民负担　安徽推进大病保险

“这14.9万元以前是需要个人承担的，现在大病保险帮他解决了。在芜湖市城镇居民年均可支配收入只有2.1万元的情况下，显然大大降低了参保人员的负担。从这个角度来说，大病保险非常有利于参保人员。”朱宏根说。

截至3月14日，在2013年度已经结算的医疗费用中，芜湖市职工医疗保险已经有49人享受了大病医疗补充保险待遇，共获得27万元的补偿，居民医疗保险有41人享受待遇，共获得29万元的补偿。

“这些补偿都由人保健康和定点医疗机构进行结算，我们筹资以后按季拨付，人保健康独立核算。”朱宏根介绍说，在医保中心和人保健康对定点医疗机构的稽核检查当中，发现目前有两名患者都是头外伤，近似于植物人，以往在其家庭经济状况不能承受的情况下，可能就会放弃治疗，但大病医疗补充保险政策使他们有了继续治疗下去的希望。

据统计，在今年已经享受大病医疗补充保险的人员当中，职工医保个人负担水平下降了6个百分点，居民医保个人负担水平下降了12个百分点，而这只是今年前两个半月的统计数据。朱宏根认为，按照分段累进的原则，享受大病保险待遇的参保人员，个人负担水平年内还会进一步下降。

政府主导+市场机制

2012年，由于实施时间紧促，芜湖市的大病医疗补充保险暂由医保部门经办，从2013年开始，根据此前的招标结果，正式委托人保健康经办，从而真正形成了一个政府主导、专业运作的模式。

朱宏根表示，政府委托商业保险公司经办大病保险，是对医疗保险管理理念的一个发展，也是一个长远的发展方向，前提是要把参保人群的利益摆在第一位。

安徽人保健康总经理蔡皖伶告诉记者，受政府委托经办芜湖市大病医疗补充保险项目以后，人保健康迅即成立了由总公司、分公司和中支公司共同参与的领导小组和工作小组，积极与芜湖市政府、财政局、人社局、医疗管理中心开展工作对接，从人才队伍和制度建设等诸多方面，搭建起了大病医疗补充保险项目服务的基本框架。

“毕竟这是安徽省的第一个大病保险项目，要想让政府放心、让参保人满意，再怎么精心准备都不为过。一方面是我们要真正把好事办好，另一方面也要锻炼一支能打硬仗的队伍。”蔡皖伶透露，经过积极沟通，国家六部委意见中关于“收支平衡、保本微利、动态调整”的相关精神，在人保健康与政府的合作协议中得到了充分体现。

据董旭明介绍，根据大病补充保险项目的实际需求和政府有关部门的要求，芜湖人保健康公开招聘了24 名具有医学临床经验的医疗审核专业人员，经过全流程、系统化、专业化的培训，目前已经全部到岗。同时，在芜湖市人社局、医保中心的支持下，成立了芜湖大病医疗补充保险项目联合办公室，负责联合办公人员的日常管理和项目的相关服务工作。

不仅如此，为了更好地服务参保人员，芜湖人保健康还发挥网络优势，实现了社保与公司的信息交换与数据共享，并与医保中心共同开发了大病医疗补充保险系统平台，提供“一站式”即时结算服务，在资金管理、业务审核、结算支付流程等方面，也做了大量规范性的基础管理工作。

据了解，医保中心与人保健康合署办公主要体现在三个方面：一是联合对定点医疗机构和定点药店进行稽核审查；二是医保服务窗口的零星报销；三是对定点医疗机构和定点零售药店的资金拨付。

朱宏根告诉记者，现在芜湖市的定点医疗机构、定点药店和社区诊所加起来有200多家，而医保中心下面的医管科只有6个人，对定点医疗机构的管理人手远远不够，因此必须借助商业保险公司的力量，来加强对医疗保险的管理。

“以前我们做得非常艰难，由于具体事务的牵制，根本没有时间研究政策，人保健康参与进来以后，让我们的工作重心能够从繁重的事务当中抽出一部分时间来，仔细研究如何更好地管理定点医疗机构，如何更好地为参保人员做好服务。”朱宏根说。

他认为，商业保险公司无论在专业、效率还是在服务方面，都有自己的独特优势。芜湖市大病医疗补充保险目前之所以能够运行良好，服务水平和质量得到参保人员的认可，正是政府主导与市场机制有效结合、优势互补的结果。“可以这么说，在不增加政府投入的情况下，让芜湖市的医保管理水平上了一个台阶”。

董旭明告诉记者，为了进一步提升经办水平和质量，芜湖人保健康将在学习先进经验的基础上，持续健全和完善医保审核、驻院巡查制度，在医保部门的组织和授权下，加大对定点医疗机构和定点药店的全程监控。同时，将密切关注新医改方案中医保付费制度改革以及异地就医服务等相关政策，积极探索商业保险与医改政策的有机结合点，探索延伸保障服务功能，丰富合作内涵。

商业保险与医改政策的有效结合，无论是对于目前社会保障来说，抑或是对于后期保险行业发展来说，都是非常大的契机。一方面减轻了居民负担，另一方面又能够有效促进保险保障延伸。