青岛实现居民医保的医疗保险“全覆盖”

从上世纪80年代末到本世纪初的10多年，是青岛市对旧的医疗保障制度不断进行改革，逐步向新型医疗保障制度过渡的阶段。直至2000年7月1日，青岛市人民政府出台了《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，医疗保险从改革呼声最高的市内四区企业职工率先实施。

“医疗保险改革的历史意义在于重建了缴费机制、费用控制机制，实现了社会化的医疗保障，提高了互助共济和抗风险能力，保障了参保人的基本医疗需求。”青岛市社会基本医疗保险制度的改革，从上世纪80年代末开始，经历了20多年的历程，时至今日，随着社会保险覆盖全社会工作的推进，随着我市医疗保险制度的不断创新完善，一个实现全市“全覆盖”的医疗保险体系正逐渐呈现在老百姓面前。据了解，截至今年8月底，全市基本医疗保险参保人数已达到301万人。

创新点一：“居民医保”实现医疗保险“全覆盖”

今年76岁的陈玉霞老人，上世纪80年代随家人来到青岛。由于没有正式工作单位，加上体弱多病，老人看病就医一年下来的费用可不少。2007年，青岛市启动城镇居民基本医疗保险，让陈老太在这个医保的“避风港”里，充分享受到了改革发展带来的成果。“家里儿女都工作了，但收入不算太高。以前每年自己犯病后，很怕上医院。那时感觉这辈子最大的心愿就是能有一个医疗保险，解决自己的看病问题”。陈老太的心愿终于在2007年7月份得以实现。

“医疗保险是一项民心工程，牵涉每一位职工群众的切身利益，只有得民心、顺民意、谋民利，才能得到广大参保职工的认同和支持。”谈起城镇居民医疗保险制度的出台，市劳动和社会保障局相关负责人这样说道。我市2007年建立起城镇居民基本医疗保险制度，同时启动了七区居民医保工作，将七区51.8万老年居民、重度残疾人、少年儿童、大中专学生以及非从业人员纳入了医疗保险覆盖范围，有效解决了七区城镇居民的医疗保险难题。在此基础上，2008年，我市又将居民医保制度向五个县级市延伸，城镇居民医疗保险在全市范围内实现了“无缝隙”覆盖。

据了解，在此基础上，到2011年，我市要实现城镇职工医保、城镇居民医保的市级统筹和新农合全市补偿方案的统一。居住在青岛市的郊区工人可选择青岛的定点医疗机构，而全市在推广、完善参保人员就医“一卡通”后，医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算，需要异地报销的市民报销医药费就不用自己回原医保所在地报销了。“目前市劳动和社会保障局等部门正在按照国家、省部署，制定有关实施办法。”市劳动和社会保障局相关负责人说。

创新点二：“门诊统筹”缓解“看病贵、看病难”

上世纪50年代初至80年代末，近40年的时间，青岛市与全国一样，国家机关事业单位实行的是公费医疗制度，国有企业及县以上集体企业实行的是劳保医疗制度。这些制度，在当时较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。

然而，近年来，随着人们生活水平的不断提高，人们对医疗保障的要求也在不断提升，在这种情况下，青岛市劳动和社会保障局积极探索普通门诊统筹的推进之路，着力缓解“看病贵、看病难”的问题。2007年，青岛市依托社区平台，首先在老年居民、重度残疾居民、城镇非从业人员中建立了门诊统筹制度。2009年1月，我市又在参保职工中开展了门诊统筹制度试点，受到了广大参保人的欢迎。目前，全市参加试点的定点社区已有47家，已签订门诊统筹协议3.4万人，累计发生普通门诊2.27万人次，发生普通门诊费用187万元，统筹支付69万元，门诊统筹工作已初见成效。

根据青岛的实际情况，我市门诊统筹试点工作按照“政策引导、自愿参加、示范带动、稳步推进”的原则逐步展开。城镇居民医保的老年居民、重度残疾人、非从业人员按照每人每月10元的标准从居民医保基金中提取门诊统筹金，个人不缴费。退休职工按每人每月30元（个人账户10元，统筹基金20元）、在职职工按每人每月18元（个人账户8元，统筹基金10元）的标准建立门诊统筹金。签约退休人员和在职职工在本人医保社区定点单位发生的符合统筹支付范围内的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1500元以内的部分，由门诊统筹金支付50%。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费由门诊统筹金支付30%，普通门诊医疗费实行按签约定点人数包干限额结算，在包干标准以内的据实拨付，结余定额可结转下季度使用。

门诊统筹制度的实施既方便了参保人就近就医，又使基金定向流入基层社区卫生服务机构，有利于从大医院分流门诊患者，破解大医院人满为患、社区医疗机构门庭冷落的困局，逐步形成“小病在社区、大病进医院”的合理就医格局。另外，门诊统筹实行社区定点，包干管理，解决了普通门诊费用控制的难题，能够有效降低基金风险。

创新点三：“完善机制”建立监管与稽核联动

基金安全是劳动保障工作推进的根基。去年以来，市劳动和社会保障局分别组建成立了基金监管中心和稽核中心，从内和外两个大的方面控制住基金的基本安全，确保了社会保障工作的可持续推进。建立了监管与稽核联动机制，充分发挥各自职能，加强协调配合，在基金监督管理上实现整体联动，相互之间做好信息沟通反馈，从对内和对外两个角度，从审计和稽核两个渠道，加强对社保基金的监督，做到了全面监管，避免了重复监管。

与此同时，对现有资源进行了整合，打破现有人员管理模式和服务模式，探索成立了一体化的社会保险经办服务中心，在机构、编制不变的情况下，实现对工作人员的统一调度、管理、培训和考核。同时，打破业务科室和经办机构限制，大力推行“柜员制”服务模式，服务窗口普遍实现基本业务全员办理，进一步提升服务效率和质量，推动社会保险工作的“捆绑式”一体化发展。