大病保险：实现“一单式”即时结算服务

近日，记者来到位于江门市中心医院住院部一楼大厅的江门市医疗（大病）保险服务窗口，中国人寿的驻院代表正在电脑前忙碌，他们正在对住院病人的情况进行医保审核。
 
据介绍，中国人寿江门分公司将医疗(大病)保险服务窗口直接开设到了医院，只要是江门的参保患者，患大病在医院治疗期间，经保险公司审核通过的医疗费用直接兑现，患者只需要支付报销范围以外的开支。
 
　　　　大病保险：实现“一单式”即时结算服务
 
在位于江门市蓬江区江华社区的江门市医疗保险服务大厅，记者看到整齐明亮的大厅里，中国人寿医保专员和当地社保局合署办公，全面接手医保经办各项工作，大大提升了医保审核的效率，医疗费用月度结算周期由原来的45天缩短为30至20天，审核时效提升了近100%。
 
“基本医保和大病保险即时自动结算、理赔结案，解决了病人既要到社保窗口办理医保理赔，又要到保险公司窗口办理大病保险理赔的难题。”中国人寿江门分公司副总经理谢小芬说。
 
中国人寿股份有限公司健康险部刘彦亭介绍，江门市医疗保险信息系统与中国人寿大病保险管理系统实现全方位对接，成功实现了定点医院“一单式”即 时结算服务，参保人在出院时只需要负担个人自付费部分。如果不能实现出院“一单式”服务，中国人寿和当地社保局或农合办实行合署办公，参保人在服务大厅可 以实现一次性结算。
 
与其他地方只经办部分城乡医保或者部分职工医保相比，江门市政府突破了传统的简单经办模式，将城乡居民医保、职工医保和公务员医保大病保险合并统一由商业保险公司承办。
 
据了解，江门大病保险项目几乎覆盖所有基本医疗参保人，2014年承保总人数379万人，大病赔付人次18 .5万人次；2015年承保人数381.8万人，截至6月赔付人次达4 .76万人次。
 
为了更好地为参保人服务，提高合规医疗行为意识，中国人寿江门分公司向全市133家医院派驻驻院代表。“借助商业保险力量，有效规范了参保人的 就医行为，遏制了不合理医疗行为和费用。”中国人寿江门分公司健康保险部负责人梁华说，“目前全市有驻院代表100余人，他们主要职责是探访病人，费用跟 踪、业务指引、政策宣传，确保不发生冒名顶替、挂床、分解住院等现象。2014年以来，驻院代表共探访住院参保人42.72万人次，取消各类不符合医保报 销登记共4003人次。”
 
“家庭医生”模式：看病就在家门口
 
在江门市蓬江区江华社区家庭医生诊所，60多岁的陈先生告诉记者：“以前去大医院看病排队一个小时，看病三分钟，很难跟医生有效沟通。现在有了"家庭医生"诊所，非常方便，就在家门口，医生跟患者的关系也非常好，而且医生都来自三甲医院，我们放心。”
 
曾在江门人民医院工作的张辉民医生在家庭医生诊所已经工作一年多。谈起自己的工作，张辉民很是自豪，他说：“在三甲医院工作时，给病人看病就像流水线工作，每天机械运动，到了社区家庭医生诊所，我和患者之间像朋友一样，我觉得工作得更开心。”
 
梁华说，目前江门共有9名家庭医生，一名家庭医生服务2000名参保人。他们都是从三甲医院通过竞聘上岗，其薪酬考核与开药多少没有关系，而是从服务数量、工作态度和群众满意度等多个角度进行考核。
 
据了解，目前在江门社区开展的“家庭医生”服务包括向签约居民提供家庭健康档案、就医预约登记服务、转介转诊服务、基本医疗服务、慢性病管理、肿瘤管理服务、预防保健、健康咨询及用药指导、健康体检等特色服务项目，这些服务项目三年试点期暂不收取费用。
 
去年，保险业“新国十条”提出，支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。 江门市借助大病保险项目的推进，进一步探索预防保健、健康管理一体化服务，通过事前预防减少大病发生率，降低医疗费用，尝试推进“基层首诊、分级诊疗、双 向转诊”路径，有效解决“看病难、看病贵”的难题。
 
此外，谢小芬介绍说，中国人寿开发了“家庭医生管理平台”与“江门市社区健康预防保障系统”成功对接，实现了特定病种患者持“家庭医生”诊所处方到签约药店购药即可获得社保即时结算服务，真正实现了“医药分离”。
 
签约“家庭医生“成为一种看病新模式，为老百姓带来了实实在在的便利，但是在梁华看来，“家庭医生”模式还面临着很多问题。她说：“首先，由于 家庭医生诊所的医生来自于三甲医院，其自身的医生资源就比较紧缺，所以诊所的医生来源缺口比较大。其次，目前暂无较系统的家庭医生前程规划及培训体系，" 家庭医生"个人未来职业发展受限。最关键的是，"家庭医生"诊所还未与大医院形成有效的转诊机制。”
 
技术创新是很多企业都在强调的问题，不能够忽视的是，即使是技术创新，其实也是人的创新，也离不开人，因此只有让执行的人，从根本意识有了创新的意识，他的头脑有主动性创新的想法了，那么才会得到创新的结果。