健康保险发展需要实施单独监管

●定价基础特别

●属准公共产品

●服务涉及面广

●风险因素复杂

●理赔发生频繁

●盈亏平衡期长

当前，随着我国经济社会的全面进步和新医改方案的加快实施，广大人民群众的健康保障需求快速增长，对健康保险的发展提出了新的更高的要求。面对新形势和新任务，需要将健康保险作为与财险、寿险并列的第三领域实施单独监管，以进一步加快推进我国健康保险发展，更好地发挥健康保险在完善我国多层次医疗保障体系方面的重要作用。

一、健康保险最能体现保险的社会管理功能，在我国多层次医疗保障体系建设中具有重要作用

健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，在服务民生健康保障、维护社会公平正义、促进和谐社会建设等方面都具有重要作用，最能体现保险的社会管理功能。

（一）可以创新政府公共服务的提供和管理方式，提高基本医疗保障的运行效率和服务质量

新医改方案明确提出：在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。健康保险参与基本医疗保障经办管理，是贯彻落实新医改方案精神、创新政府公共服务提供和管理方式的必然要求，不仅有利于确保医疗保障基金的安全有效运转、提高社会管理的科学化水平，而且有利于充分发挥健康保险的专业优势，强化对不合理医疗行为的监控，有效缓解“看病难、看病贵”问题，确保将党和国家的惠民政策落到实处。

（二）可以进一步提高参保群众的医疗保障水平，更好地满足社会多样化、多层次的健康保障需求

基本医疗保障体系建设遵循“广覆盖、保基本、可持续”的原则，侧重于保障居民的基本医疗需求，保障水平和范围相对有限。健康保险作为一种市场化、专业化的风险转移机制和社会互助机制，具有保障方式灵活、保障领域全面的特点，能够对基本医疗保障起到重要的补充作用，弥补基本医保在保障程度和保障范围等方面的不足，满足参保群众更高层次、更多样化的保险保障需求。

（三）可以提供全流程的健康管理服务，预防疾病发生和发展，提高国民健康水平

健康保险通过打造“健康保障+健康管理”的特色服务模式，在为客户提供医疗费用补偿的同时，进一步延伸健康保障服务链条，为客户制定个性化的健康促进计划，提供“病前”健康教育、评估和维护，“病中”就医服务和诊疗监控，“病后”康复指导和护理的全流程健康管理服务，提高广大参保群众的健康意识和自我保健能力，促进健康生活方式的养成，减少疾病的发生和发展，在提高整个国民健康水平方面发挥积极作用。

二、健康保险的专业经营特点需要实施单独监管

健康保险具有特殊的经营特点和经营规律，运营管理模式与财险、寿险有明显区别，具体体现在以下六个方面：

（一）定价基础不同，人均保费较低

寿险以生命表、财险以财产损失发生率为定价基础，而健康保险以与人的健康状况密切相关的疾病发生率和医疗费用数据为定价基础，复杂性和技术性都比寿险高。同时，相对于寿险和财险而言，健康保险的人均保费较低，经营成本相对较高。

（二）业务性质特殊，具有准公共产品属性

健康问题不仅事关社会个体的生活质量，而且事关整体的国民素质和人文环境，健康保险问题因此具有很强的社会性。特别是与国家医疗保障制度配套、受政府委托的城镇职工、城镇居民等补充性业务，覆盖人群广，事关整个社会的民生健康保障，具有很强的政策性特征。

（三）服务链条长，涉及领域宽

健康保险在为客户提供健康风险保障服务的同时，需要加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，或直接投资与健康保险业务紧密相关的医疗、体检、养老、康复和护理等机构，进一步延伸健康保险产业链，为客户提供健康教育、评估、维护，就医服务、康复指导和护理等全流程健康管理服务。

（四）参与主体多，风险影响因素复杂

普通人身保险和财产保险的主体主要包括保险人和被保险人。而健康保险除涉及保险人、被保险人外，还涉及医疗服务机构和政府社保部门，参与主体多。同时，受国家医疗卫生政策和体制环境的影响较大，信息不对称以及由此产生的逆选择和道德风险问题更为突出，不合理赔付风险较高，经营难度较大。

（五）理赔发生频繁，初期投入大，运营成本较高

随着经济社会的进步，广大人民群众对健康问题更加关注，看病就医更加频繁。2010年，全国总诊疗人次同比增加3.5亿人次，人均诊疗次数高达4.34次。这决定了健康保险理赔发生频繁，决定了健康保险的服务质量和服务成本具有“双高”的特性。统计数据显示，我国医疗保险的理赔发生率为6%至8%，远远高于寿险0.3%至0.4%的水平。

（六）专业健康保险公司初期投入大，盈亏平衡周期较长

从寿险经营规律看，一般情况下寿险公司经过7年至9年的时间就可以实现盈利。专业健康保险公司初期投入更大，医疗风险管控难，运营成本高，经营管理复杂，盈亏平衡周期比寿险公司更长，一般需要8年至10年才能实现盈利。

健康保险特殊的经营特点和经营规律，客观上决定了必须将健康保险作为与财险、寿险并列的第三领域，建立单独的监管制度和体系，实施单独监管。