医疗改革试点工作一个月 目前患者的惊喜不大

11月22日，石龙人民医院门诊二楼收费处，林先生正抱着儿子整理衣服。拿到收费单，林先生仔细看了下，有些小惊喜，“药品收费91.16元，药品让利11.04元。”林先生打探才知道，原来，石龙人民医院已成为东莞公立医院改革试点医院，实行药品零差价销售了。

和石龙人民医院一样成为试点的，还有莞城医院、石碣医院、道滘医院、新涌医院。

从今年10月1日起，这五家医院已开启“医药分开”试点，取消了15%的药品加成。这也意味着，东莞公立医院改革真正进入了实操阶段，而一直被誉为“看病贵”毒瘤的“以药养医”在这里也将逐渐成为历史。与此同时，体现医务人员价值的医疗服务费和财政投入将逐渐成为改革的“强心针”。

追溯东莞公立医院改革推动进程，它已足足走过了4个年头。2010年8月，东莞已确定了公立医院改革试点名单，直到2013年10月，试点才终于拉开“序幕”，漫长征程背后，正是一场公益与利益的博弈，而终究“公益”崭露头角。

追溯

调研4年公立医院改革“取消药品加成”

新一轮医改启动后，公立医院改革一直被看成了医改“最难啃的骨头”，而公立医院改革成败也被看成了新医改成功与否的关键。

着眼东莞，2010年8月底，东莞全面启动了新一轮医改，并明确了市新涌医院、石龙人民医院、莞城医院、石碣医院为东莞公立医院改革试点医院。自此，东莞公立医院改革路径也成为了人们关注的焦点。

但是，自公立医院改革试点医院明确后，改革似乎“触礁”，一片寂静。寂静，并不代表主管部门毫无动作。对于公立医院改革的思路，东莞一直保持“要稳步推进”的态度。

2010年9月初，在副市长吴道闻带领下，市医改办、相关职能部门和镇街官员以及试点医院院长组成考察组，先后赴陕西省神木县、子长县和安徽省马鞍山市、芜湖市学习考察当地医药卫生体制改革工作。

直到2012年10月，市政府正式印发了《东莞市公立医院改革试点实施意见》(以下简称《意见》)，我市公立医院改革方向明确，要坚持公立医院的公益性质和主导地位，探索公立医院政事分开、管办分开、医药分开。

“以药补医”一直被视为看病贵的顽疾，公立医院改革中提出，要逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。并有序推进医药分开，逐步取消药品加成政策，破解以药补医难题，对公立医院由此减少的合理收入，采取调整部分医疗服务价格和增加政府财政投入等途径解决。

今年10月1日，东莞公立医院改革最终进入实操阶段。试点医院增加道滘医院，5家医院正式启动“医药分开”试点，取消15%的药品加成，实行药品零差价销售。

“补偿机制不完善”是公立医院改革难题

从酝酿、筹备到正式实施，公立医院改革走过了4个年头，这是一个漫长的推进路程。在这个过程，有业内人士也直指，改革涉及政府、群众、医院、医务人员等多个群体利益，如何让公益性回归，同时，又使得多个群体满意，确实是一个难题。而在这次改革之路上，政府财政投入似乎成为了他们共同的呼声和期盼。

在此前全国医改方案撰稿人之一、北京大学中国经济研究中心副主任李玲来莞调研时，作为试点医院的莞城医院就表示，公立医院改革的首要任务，是政府加大对医院的财政投入，解决一直以来成为公立医院沉重负担的离退休人员工资问题、大型基建及采购大型医疗器械的资金问题、政策性亏损问题,“只有解决了这些后顾之忧，才能最终让群众受惠”。

面对公立医院改革难题，医院的矛头似乎已不谋而合指向了“财政投入等补偿机制不完善”。“自新医改启动后，财政对于基本公共卫生服务的投入确实已经明显多起来，比如人均基本公共医疗服务费用从20、30、40元，已在不断提高，但是，公共卫生服务的投入并不等同于医疗，这是两个概念。”东莞一家公立医院改革试点医院的负责人就提到，现在医院基本自负盈亏，要承担着基础建设、医疗设备、离退休人员等生存压力，从历年的情况来看，财政对于这些主宰医院生存的方面的投入确实微乎其微。

不仅如此，有医院相关负责人坦言，如果医院还在为如何生存、如何经营考虑，如何才能真正做到公益性?“有医院出现大处方、滥检查的问题，导致群众看病贵，往往就是这种创收欲望在作怪”。

进程

聚焦医药分开 医生开贵药开多药没用了

“财政投入确实是医院最大的呼声，也是公立医院改革前进步伐中最重要的一个方面”。

不过，东莞市医改方案起草人之一、市医学会会长黄锦麦也坦言，如果要政府来全力负担，相信很难有一个地方的财政能够完全负担得起，因此，在经济大环境不是很好的情况下，如何才能让政府用不多的投入把一个新的机制建立起来，这也是改革需要思考的。

纵观全国来看，面对公立医院改革，各个地方切入的路径各不相同。比如有“全民免费”的神木模式;公立医院完全回归公益，全县公立医院实行收支两条线管理的子长模式等等。

“东莞公立医院改革当前，这也是东莞的特点。”东莞的公立医院改革方案已经历了无数次修改，但是，“医药分开”是黄锦麦心中始终贯穿如一的思路。

如何实现医药分开?黄锦麦说，“医院的收入来源其实就是三驾马车，一个是15%药品加成，一个是药事服务费，一个是财政投入，那把药品加成取消，三个收入来源改为两个，医生用贵药也没用，用多药也没用了，这样也就平抑了创收的冲动，最终，将以药养医的机制打破了。”

然而，取消15%的药品加成对于医院来说，可谓“割肉”之举。从东莞医院近年的业务收入情况来看，医院医疗业务收入中，药品收入就占了40%左右甚至更多。

“一直以来，医院都是自负盈亏，如果取消了药品加成，财政投入跟不上步伐，那对于医院来说，是无法承受的。”石龙人民医院是东莞三甲医院之一，也是此次公立医院改革试点医院之一，该院有关负责人如是说。

不仅如此，如何补上取消药品加成所减少的合理收入，成为了其他试点医院共同的担忧。

补偿医院合理减收 政府补药品加成10%

“如何补偿医院合理减收，这必定是此次改革需要考虑的问题。”黄锦麦说，调价补差，通过提高药事服务费和政府奖补结合将能够解决。

从2011年开始，东莞市卫生局医改办就开始了漫长繁复的测算之路。最终，选定了门诊诊查费、住院护理费、住院诊查费几个项目。市卫生局医改办公室里，测算的纸张堆起来已经超过1米了，工作人员说，“这一年来，几乎我都要将这个工作带回家去加班，测算需要逻辑性，最晚的时候甚至做到了凌晨四点。”

黄锦麦说，“最终，我们确定了一个调价补差初步方案，测算之后，取消药品加成减少的收入比三项药事服务费增加后的收入多一点，而这个就需要财政来进行兜底，大概是5家医院药品加成收入的10%。这也为今后进一步减少不合理用药、降低群主医疗费用奠定了基础。”

除此之外，政府还将拿出药品加成收入的20%作为奖励基金，而以奖代补，引导医院医务人员规范医疗行为，这也是东莞医药分开最大的特点。今年9月30日，《东莞市试点公立医院实施取消药品加成政策补偿方案(试行)》正式下发，其中就明确了，当试点医院的药品使用量、药品收入占比、人均门诊诊疗费等指标下降达到一定的要求时，将给予一定比例或者全额的奖励。

根据市卫生局统计，5家试点医院去年药品加成总收入大约为4000万，政府将分别设立400万以及800万的兜底补偿以及奖励资金，来对试点医院进行试点财政投入。

“公立改革的目的就是要实现政府、老百姓、医务人员三方的满意。”黄锦麦说，从目前来看，政府只需要拿出少许财力补偿公立医院，实现了政府满意，而医院的让利也让老百姓得到了真正的好处，此外，提高药事服务费，也能够体现医务人员的价值，增加了医务人员的积极参与性。

试点

取消药品加成 慢性病患者受益明显

从10月1日起，5家医院已正式开启了公立医院改革试点工作。实施1个月，成效已逐渐显现。

11月22日下午，林女士已等候在石龙人民医院内科门诊外了。从2008年开始，每个月林女士必定要跑一趟石龙人民医院，因为年迈的母亲有高血压，必须长期服药。

周而复始，林女士已经习惯，不过，最近，她有小惊喜，“每次，我都会开一个月的药，以前，费用是400多元，社保特定门诊报销后自己再出100多元，上个月9号，药费报销后，只需要出60多元。”

“从10月实施的情况来看，已暂时有了一些成果，比如确实有一些患者能够感受到医药费用下降了。”石龙人民医院有关负责人说，这部分人群主要体现在慢性病患者等一些需要吃药比较多的疾病，不过，一些检查多或者用药少的患者可能感受就不明显了，比如有患者门诊检查费提高了6元，药品费用只有几十块，而让利只有几块，那就没有太大差别了。

不过，试点工作启动后，到5家医院就诊时，每个患者的收费单上都有了新的标注，“本院为医药分开试点单位，药品让利：X元。”这样，患者对于医药费用的新政也能了然于心。

从石龙人民医院不同科室的收费情况来看，内科药品让利情况普遍比较高，粗略浏览一下，高让利可达到80元，低则10多元，而儿科、急诊等门诊则相对较少，大多在几元、10多元。

石碣医院也同样是公立医院改革试点医院，院长钟向阳说，从该院试点的情况来看，药事服务费增加的部分与药品零差价减收的部分差不多正好相抵，“整体来看，患者的感受并不一定明显。”

根据市卫生局的统计，试点1个月，5家医院药品总让利达到了412.06万，医疗服务费增加部分为387.6万，患者医疗费用直接受惠金额为24.46万。

试点面临减收压力 担忧人才队伍稳定

除了医疗费用，5家试点医院的门诊量也分别有不同程度的提高，试点1个月，5家医院门诊就诊人次达到了25万。

“今年10月份同比，门诊诊疗人次上升了4522人次，住院诊疗人次上升了204人次。”石龙人民医院有关负责人表示，这一部分是社区转诊的患者，一部分患者可能是听闻了新政过来的，比如周边镇街以及周边城市的患者。

随着试点工作的推进以及业务量的上升，试点医院也开始出现了担忧。“对于医院来说，试点是先做后补，这个过程中，医院确实也承担着不少减收的压力。”石龙人民医院有关负责人说，比如一方面医院将需要更多的人力成本、管理成本等，另外一方面，成本的控制也最终会影响到一个核心问题，那就是人才的流失，“周边一些城市，医生待遇优于东莞，好的人才自然也会往高处走。”

石碣医院同为医院，对于人才队伍的稳定也有同样的担忧，“公立医院改革对于医务人员的待遇问题并没有实质涉及，还不能从根本上解决医务人员待遇问题。”

该院院长钟向阳说，目前来看，这次改革确实是让医务人员有了期盼，毕竟财政对医疗有了一定的投入，而且，提高了体现医务人员价值的药事服务费，“最为关键的是，以药养医的机制已被打破，医院创收的冲动已经逐渐遏制了。”

在财政投入有限的情况下，医院的药品加成利益链被打断，有业内人士也坦言，医院在运营的压力下，是否会寻求其他创收途径来弥补药品加成的损失，或许有一天，取代“药品加成”的新增收方式又出现了。

对此，黄锦麦也表示了自己的期盼，这一方面也需要主管部门加强对医院的管理，另外一方面，也希望日后，财政对于医疗的投入会不断增大。而有医院负责人也坦言，财政对于卫生医疗的投入还存在随机性，更希望效仿深圳等周边城市，有长效固定的投入机制。