重庆奉节县“五查五看”创新医保费审举措

为确保医保基金高效、安全，重庆奉节县社保局在居民医保费审上创新工作方式，自我加压，在工作人手十分紧张的情况下，加大费审工作力度，“五查五看”创新医保费审举措，严把基金支付“出口关”。

一是查病历医嘱，详细了解参保病人出入院时间、用药情况，看医院医嘱内容是否与县社保局中心端数据一致，是否存在“两面三刀式”乱收费；二是查治疗病种，查看医院收费项目（包括药品、检查项目等）是否与该病种一致，是否存在“移花接木式”收取高价病种费用问题；三是查检查项目是否合理科学，有无重复检查，看检查项目是否有相应的报告单，是否存在“空手套白狼式”的多收费问题；四是查床位费，看是否存在“自我抬举式”超标准（超天数）收费问题；五是查慢性病门诊治疗，看是否存在治疗病种与处方药品不一致、用药超慢病范围、是否按规定时间开药等情况，“沆瀣一气式”联合套取医保基金行为。通过上述举措，社保费审工作实现了由金额审核为主向项目合理性审核为主的转变。

在网上审核各定点医疗机构3月费用时，县社保局发现2家定点医疗机构费用疑似出现不合理增长，增长幅度均超过100%，同时对2家乡镇卫生院分院出现在无辅助检查的情况下当月费用达10万元以上的情况启动纸质病历“二次审核”。

对一经查实存在上述问题的费用，一律不予报销。对涉及违反《医疗保险定点医疗机构服务协议》的，一律移交社保稽核专门部门进一步稽核查处，查实后处以2-5倍不等的违约金。对涉嫌金额巨大的违纪违法行为，一律移交纪检监察、司法机关严肃查处。