上海医保知多少

1. 医保缴费基数怎样计算，缴费比例是多少？

在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资高于上一年度本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。
在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医保费。退休人员个人不缴纳基本医保费。
用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。用人单位应当按其缴费基数10%的比例缴纳基本医保费，并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医保费。

2. 医保部分支付的诊疗项目如何支付？

1．诊疗设备类
（1）核磁共振成像装置（MRI）检查治疗费；
（2）心脏及血管造影X 线机（含数字减影设备）（DSA）检查治疗费；
（3）单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）检查费；
（4）高压氧治疗费（抢救治疗除外）；
（5）体外震波碎石治疗费。　
2．一次性使用和植入型人工器官和医用材料类
（1）人工晶体材料费；
（2）心脏瓣膜材料费；
（3）冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费。

对使用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费，先由参保人员按10%比例现金自付，其余费用再按医保规定支付。
使用国产或合资的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用再按基本医保的规定支付；使用进口的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按30%比例现金自付，其余费用再按基本医保的规定支付。

3. 城保参保人员的门诊大病治疗项目包括哪些？

城保参保人员的门诊大病治疗项目包括恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查；重症尿毒症血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。

4. 哪些情形医保不予支付？

有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：
（1）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；
（2）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医保诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；
（3）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；
（4）国家和本市规定的其他情形。

5. 医保统筹基金的最高支付限额是多少，超出限额以上部分如何支付？

职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金按规定的支付比例支付。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，职工自负20%。
2008年统筹基金的最高支付限额为70000元。