我国大病保险发展遇到瓶颈积极解决是关键

无论是保险业新“国十条”，还是日前召开的国务院常务会议，都对大病保险制度发出鼎力支持的信号。日前，本报记者也对大病保险进行了题为《国务院常务会议提出：大病医保要抓紧向全国推开中国人寿大病保险首次盈利险企或喜迎春天》的报道。作为惠民政策，各地对大病保险的推进进度和保障程度都进行了明确规定，诸多保险公司也热情参与其中。不过，在实际经办过程中，却存在筹资标准与保障程度不对等、市场运作不规范等问题。前不久，一些保险公司就借向保监会汇报大病保险经营情况的机会大倒苦水。

筹资保障标准不对等

从各地公布的城乡居民大病保险实施意见来看，各地的筹资标准并不一致，例如，湖北规定的筹资标准为25元/人，广西规定标准不超过35元/人，四川的标准为10-40元/人，陕西的标准为20-40元/人，河南、福建、贵州等省份则按照当地城乡居民当年医保筹资标准的一定比例（5%-6%）进行筹资，浙江、河北等省份则没有作出具体规定，各市根据实际情况自行合理确定。

有保险公司反映，从已开展大病保险试点公布的招标方案看，大病保险项目的筹资水平普遍偏低，保费收入无法弥补赔款，更无法覆盖保险公司的成本投入。一些地区在筹资水平不变的情况下，将大病保险保障范围扩展到意外及意外医疗等高风险领域，存在超支风险。部分地方政府和相关部门对商业保险公司必要的经办管理费用和盈利空间不予认可，将结余空间压缩到很小。

“从实际运行情况看，各地普遍将保险公司承办大病保险的结余率（保费减去赔款以后的结余）控制在5%以内，有的地区甚至仅有2%，扣除税费成本以后保险公司各种投入和成本得不到应有的补偿，经营风险较大，亏损现象明显。”一家保险公司在给保监会的汇报材料中提到。这种筹资标准和保障要求不对等的情况，使大病保险制度存在较大的不可持续隐患。

一家参与大病保险的险企则建议由保监会牵头，行业协会、主要保险公司对大病保险的筹资与保障水平进行精确测算，确定行业统一的定价模型。在此基础上，推动各地在确定大病保险保障方案时，根据行业研究确定定价模式，建立多方共同参与、协商的工作机制，在对历年数据进行精算分析的基础上，制定科学、合理的保障方案，避免出现筹资与保障不相匹配的情况。

双向调节变单向

除了保费收入与承担的赔付责任不对等，保险公司还反映，部分地方政府在实际操作过程中将双向的风险调节机制变成了单向调节，保险公司承办大病保险业务的超额结余要返还，亏损则要公司自己承担，总体上尚未建立政府部门与保险公司之间风险共担、利益共享的机制，影响了大病保险工作的持续开展。

这与城乡居民大病保险的指导精神并不相符，也与公开招标文件的表述并不一致。例如，根据浙江省某市的招标方案，该市对承保公司进行盈亏管控，当实际赔付金额偏离中标价时，双方根据“保本微利、风险可控”的原则对差额部分进行清算。“苦恼的正是实际运作中与最初预计的距离。”一位负责大病保险业务的险企内部人士表示。

针对大病保险的调节机制问题，广东保监局表示，按政策应对在大病保险合同中对超额结余和政策性亏损实施动态调节机制，他们建议各地相关政府部门和承办公司以保障参保人利益为根本，通过超额盈余返回、政策性亏损回补保费或协商调整下一年度合同内容等方式，保证大病保险业务长期稳定运行，同时，建议各地不断完善合同内容，在条件成熟时，探索制定全省统一的合同范本。

价格战现象仍较明显

“由于缺乏统一的指导性标准，各地在开展大病保险招标过程中，其招标公告要求及评分标准等核心内容，往往因主管部门、招标机构对于大病保险政策的理解不同而存在较大差异。一些地区在确定招标方案时，对专业技术和服务质量方面重视不够，没有按照选择优质服务的要求操作，有的保险公司存在非理性价格竞争等不规范经营行为，扰乱了市场秩序、影响了行业形象。”上述险企在给保监会的报告里反映道。

据了解，目前全国32省（区、市）都已经开始实行或全面推广大病医保政策，有的险企参与的省份较多，由于各地政策包括实施细则都很不一样，使得公司在投标时感觉有些难以适从。

对此，广东保监局认为，大病保险是新生事物，目前没有放之四海皆行的经验可借鉴。现阶段各地不同的模式有利于因地制宜创新发展，需要合作双方积极探索前进，不断发展完善。但他们建议，在招标历史数据信息披露、医保信息平台建设和信息共享、动态调节机制、退出机制、财务核算等方面研究探索建立全国统一的标准。

从记者采访的情况看，在实操过程中，险企反映较多的问题如下，一是部分地方的保费拨付不及时，二是部分地方在招标过程中要求保险公司提供数额较大的履约保证金，并要求在合作期内无息存放，三是部分地方要求预留10%-15%的保险费待保险期间结束后再另行拨付，这种做法导致保险公司出现大量应收保费。
以上述浙江某市的大病保险招标方案为例，其付款方法为按季支付，每年度一至三季度的第一个月分别支付中标价的25%，四季度的第一个月支付20%，余额部分经考核合格后10日内支付。同时，方案要求投标险企缴纳近25万元的投标保证金，且在合作期内无息存放。

综上所述，大病保险目前的实行虽然出现了问题，但是相信在国家的强力推进下，在招标历史数据信息披露、医保信息平台建设和信息共享、动态调节机制、退出机制、财务核算等方面研究探索建立全国统一的标准，对后续发展能有帮助。