超23个省份出台大病保险实施方案

　　目前，我国已有超过23个省份出台大病保险实施方案，确定120个试点城市。通过一段时间的试点运行，已经有不少民众切实享受到大病保险二次报销的实惠。本期《保险周刊》特别策划了一组报道，对大病保险试点工作的经验教训进行探讨，希望能为大病保险的全国普及提供参考。

　　“仔细一算，前前后后报销了44798.58元钱，参加新农合和大病保险真的很合适。”山东枣庄台儿庄区农户褚义南(化名)在大病初愈后，一说起住院报销的事情就面露微笑。

　　6月27日，褚义南突发急性心肌梗塞，先后在台儿庄区人民医院、徐州市中心医院住院救治并进行了支架手术。

　　记者采访获悉，这次大病让褚义南一共花费了61398.51元医疗费，对一个普通农村家庭而言，这显然不是一笔小数目。所幸，作为一名被大病保险试点新近覆盖到的新农合参合人员，禇义南通过新农合报销了17122.73元，进而通过大病保险又补偿了27675.85元，最后褚义南一家仅支出医疗费16599.93元，两次报销比例合计达72.96%。

　　与全国很多新农合参合农民相比，褚义南所在的山东(枣庄)参合农民被新近试点的大病保险制度纳入其中。继去年8月国家发改委等6部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》之后，各地政府与商业保险公司纷纷探索大病保险试点的具体实施方案，这一制度不仅覆盖到城镇居民，还覆盖到了广大的新农合参合农民。据不完全统计，参加新农合补偿之后的个人自费部分，纳入大病保险合规医疗费用范围的比例达到近90%，在经济欠发达地区更高，有的接近95%，这一政策的实施切实减轻了农村居民的医疗费用负担，真正达到大病保险“花小钱、看大病”的试点初衷。

　　15元筹资 最高补偿20万元

　　继青海省实现城乡居民大病保险的省级统筹之后，山东省成为大病保险省级统筹“第二单”，也因此成为我国新农合大病保险试点起步早、启动快的人口大省。

　　去年10月16日，山东省政府办公厅出台《关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见(试行)》。随后，山东省卫生厅、发改委、财政厅、民政厅、保监局五部门联合下发《山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)》，确立了“政府主导，引入商业保险机构承办新农合大病保险”的试点思路，在全省实现统筹，即统一筹资标准、报销目录和报销政策，在新农合报销基础上，对20类大病再次给予补偿，形成多层次的保障机制，进一步减轻个人负担。

　　这就是被山东广大农户亲切称作“新农合大病保险”的试点方案，具体而言，2013年按照人均15元的标准从新农合资金中划拨为大病保险保费，对新农合报销后个人负担的合规医疗费用按照合理比例进行补偿，每年最高补偿额达20万元。

　　按照“商保承办”的试点思路，中国人寿取得了山东省济南、青岛、枣庄、烟台、潍坊、泰安、日照、菏泽等8个地区的大病保险开办资格，涉及参合人员近3300万人，这一规模在中国人寿全国范围内乃至全行业内也占据前位。

　　今年1月6日，在政企互签合作协议后，中国人寿迅速在山东省分公司、地市分公司、所辖县支公司设立健康保险部，配备医学核赔、信息技术、财务等专业服务人员200余人。鉴于新农合大病保险试点在山东省尚属首次，中国人寿和山东省卫生厅联合制定了20类重大疾病合规医疗费用的报销范围、新农合大病保险医疗目录和疾病目录，明确了20类重大疾病的400多个明细病种。

　　统计数据显示，截至9月30日，中国人寿山东分公司承保范围内新农合大病保险累计补偿15万余人次，补偿金额达2.1亿多元。

　　即时结报

　　减轻四处筹钱压力

　　在试点过程中，能否让民众迅速、方便地领取大病保险补偿款，是考量大病保险承办人商保机构的一项重要指标。

　　“目前能够即时结报的医疗机构，大多采用"入院时缴纳少量押金、出院时仅缴纳总费用与总补偿之间差额"的模式，减轻了农民住院时四处筹钱、先行缴纳全部费用的巨大压力。”中国人寿山东分公司健康保险部总经理岳文成告诉记者，面对非即时结报案件，政企合署办公的模式则实现了“一站式补偿”，农民仅需到合署办公地点一并递交新农合基本医疗与大病保险非即时补偿时所需的资料即可，免去了申领补偿款的奔波之苦。参合患者非即时结报补偿款通过转账给付到个人，医疗机构代付款的结算通过人民银行支付系统实现转账。

　　据了解，在各级卫生部门的支持配合下，中国人寿与山东省卫生系统在省、市、县三级机构建立起联合办公室，形成合署办公的工作机制。省市两级主要负责新农合大病保险的政策制定、业务分析、问题解决及督导等，县区级主要负责政策制度的执行、业务推动、非即时结报的一站式服务、问题汇总及数据统计上报等。在政策贯彻执行、系统对接、即时结报等方面，大病保险合署办公机制切实发挥了重要作用。

　　今年1月23日，中国人寿大病保险系统在山东省正式上线，随即推动大病保险系统与新农合基本医疗系统对接，加强与各级卫生部门、新农合系统开发商、医疗机构、网络运营商等主体的沟通协调，制定了“以点带面、全线推进”的对接策略。山东省大病保险对接工作实现了多点突破，即将达成全面即时结报的目标。数据显示，该大病保险系统在260余家医疗机构实现了即时结报，其中包括150余家市县级医疗机构，极大方便了参合农民。

　　“为了让参合人员一目了然，我们专门针对报销流程制作了"明白牌"、"明白纸"，还在医院结算窗口的醒目位置张贴了宣传海报和政策提示，便于客户一次办理完毕，不用多趟办理。”中国人寿长清区支公司健康保险部经理杨金键告诉记者，新农合大病保险的一大创新在于，在合署办公过程中最大限度地减少参合人员因不了解政策而多次跑腿的情况，也最大限度地节约了新农合及保险公司的办公及人力成本。

　　远程+实地

　　严守合规经营底线

　　对于大病保险这样一项“以小博大”、受众面广、资金总量庞大的惠民政策，医疗风险控制是核心环节，也是容易令部分商保机构望而却步的重要因素。

　　为强化内控管理，中国人寿专门出台城乡居民大病保险业务管理、会计核算、财务管理等一系列有针对性的文件，形成规范的大病保险业务运作体系。比如，为杜绝错赔、惜赔等医疗风险管控盲点，要求各地分公司及时全额结报合规医疗费用并予以认真审核;将大病保险业务单独核算，严格区分专属费用，据实归集和分摊共同费用。

　　“自大病保险试点以来，我们自上而下严格落实一系列有关队伍建设、赔付流程、案件审核、成本管控等措施，严防死守合规经营这条底线。”中国人寿山东省分公司副总经理徐明光表示。

　　为有效管控医疗风险，针对病历核查这一环节，中国人寿与各地卫生局、市级医院临床专家共同组成了检查组，根据已赔付清单，再结合大病保险中可能存在的风险隐患设计检查程序，以远程监控和实地抽查的方式防控风险发生。今年8月份，济南市卫生局农合办、中国人寿济南市公司健康保险部联合济南中心医院专家来长清区人民医院以及长清区中医医院随机抽查了符合20项重大疾病的病历资料，结果显示，两家医院均未发现有问题的病历，在诊断方面亦符合政策要求。

　　值得一提的是，自合署办公以来，长清区新农合借鉴中国人寿的转账流程，实现了客户提供账户后将新农合赔付款项与大病赔付款项转到同一账户的便利，极大方便了客户领取，而与此同时，商保承办人严格按照理赔实务和法律受益顺序索要账户资料，避免理赔款项他人挪用的风险以及家庭成员中因款项而产生的纠纷，切实将风险防控落实到每一家每一户。

      大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。　　政策的颁布对于减轻百姓治大病开销负担，防止百姓因病致贫、因病返贫现象的发生无疑有着举足轻重的作用。短短一年多的时间，全国各省市已纷纷落实，因地制宜，拟定下发了实施方案。