云南省城乡居民大病保险在2013年全线试点改革

　　据了解，2013年云南省大病保险的试点地区曲靖市开展了城乡居民一体化大病保险，非试点地区楚雄、丽江、文山开展了农村居民大病保险，其他州市做好与原有商业大病保险的衔接，保险业服务政府民生工程的广度迅速扩大，覆盖人群尤其是农村居民人数大幅度提高。曲靖市、丽江市、文山州的农村居民大病保险也实现了“从无到有”的突破。

　　“随着推动工作的不断深入，云南省城乡居民大病保险的覆盖面将进一步扩大，更多的边疆少数民族群众将享受到政府带来的改革红利。”上述负责人称，作为省医改领导小组成员单位，云南保监局先后六次参加省政府医改工作协调会，积极向省政府领导汇报保险业服务地方医改的成效及优势，从而得到了省政府领导对保险业参与大病保险工作的支持和认可。

　　值得关注的是，为了加强与地方政府的协调，云南保监局由局领导带队不定期拜访州市地方政府，了解他们对保险业开展大病保险的要求，同时建立了大病保险重大事项报告制度，对大病保险招标、承保等过程中出现的重大事项，第一时间上报保监会，在保监会指导下及时解决问题。在建章立制、夯实制度基础方面，云南保监局制定并下发了《云南保险业开展城乡居民大病保险监管意见(试行)》，从保险公司、监管机构及行业协会三个层面搭建了开展大病保险工作的基本框架，并征集保险公司意见，确保了监管意见在操作层面上的可行性。

　　据了解，在未实施大病保险政策前，云南省新农合基本部分报销封顶线为7万元至9万元，超出部份只能由民政选择性进行救助。实施大病保险政策后，人均医疗费用报销比例有较大幅度提升，个人自付超出3000元至7000元后可报销50%-90%，报销上限10万元至20万元，文山州报销范围界定为合规医疗费用，超出新农合基本医保目录。楚雄州大病保险未设封顶线，较好地践行了国家六部委文件精神。截至去年12月31日，云南全省大病保险支付赔款0.92亿元。

　　“大病保险是关乎民生的民心工程，因此必须做到查防并举、夯实基矗”上述负责人告诉记者，按照保监会部署，云南保监局对开展大病保险的机构开展现场检查和“回头看”，发现问题、解决问题，通过严查严办，确保大病保险高标准、严要求、起好步。此外，云南保监局开展大病保险督导工作，宣传政策要求，掌握保费到账、理赔及相关系统上线情况，了解政府及群众满意度，督促承保公司做好服务，同时多次召开大病保险风险提示会，防范公司在投标、经营等环节上的违规行为。

　　规范经营不仅让城乡居民得到了实惠，也大幅提升了保险业的服务能力，而且通过精心组织和筹划，保险业积累了大量服务民生的工作经验，增强了行业服务民生能力。据记者了解，云南保险业承保大病保险项目以来，各家公司均较好完成了政府交办的各项服务任务。丽江市自去年10月承保后，一个半月即完成2013年1-10月的补偿工作，补偿案件5319件，赔付金额933.5万元。文山州自去年11月承保后，公司全面动员，上山下乡收集理赔资料，一个月就将赔付款3873万元支付到15206名患者银行卡上。

　　上述负责人告诉记者，大病保险的开展拉近了保险公司和参保群众的距离，保险行业的形象进一步提升。在承办环节，公司印制大病保险宣传海报，不仅使患者清晰了解政策和报销流程，公司品牌和行业核心价值理念得到推广。在理赔环节，高度重视理赔时效，让群众切身感受到了保险公司便捷、优质的服务，国家惠民政策得到了更好的承接和推动。以丽江为例，随着大病保险补偿工作的推进，2014年群众缴费的积极性明显提高，政府收缴新农合个人缴费的时间大幅缩短。

　　谈及2014年的工作计划，上述负责人称将从六个方面着手加快推进云南省大病保险工作。一是全面推动，在已开展大病保险业务四个州市的基础上，积极推动梳昆明市和边境州市的大病保险招标、承保工作。充分发挥试点示范作用，到2014年底，力争覆盖人群达到2000万人，覆盖率超过50%。二是完善制度，制定监管制度和服务标准，增强监管的针对性和可操作性;建立大病保险联席会议制度，开展形式多样的交流、学习活动。三是做好服务，要求承办公司必须为患者提供“一站式”服务，对于垫付医药费的患者，赔付款项必须直接划转到个人账户。四是强化监管，严格按照保监会的工作部署，每半年对大病保险开展现场检查，对大病保险投标和经营中的违规行为“零容忍”;推动保险公司开展大病保险费率测算，逐步摒弃“亏损加费、盈利减费”的简单风险调节机制，建立科学合理的精算模型。

      综上所述，加强宣传，优化宣传渠道，通过人民群众喜闻乐见的形式，将大病保险政策宣传到户;加强行业宣传管理，建立大病保险宣传的长效机制，与主流媒体建立良好的合作关系，加大保险业服务民生的宣传力度。鼓励公司研发适合云南边疆少数民族人民群众的健康险产品，推动与医保相衔接的健康险产品创新和服务创新。