盘锦市率先建立农民大病保险制度

辽宁省盘锦市大洼县大洼镇44岁的农民王朝安2014年1月患脑出血做了三次手术，医疗费用总支出达30多万元，这对一个普通农村家庭无疑是灭顶之灾。令王朝安感到慰藉的是大病保险制度解决了他全家的沉重经济负担。他除了得到新农合3万元的补偿以外，大病保险又为他报销了16万元，合规医疗费用综合报销比例达到74%。提起大病保险，王朝安激动地说：“要是没有大病保险，我也活不到今天了。”

盘锦市于2011年起为全市50万农村居民建立了大病保险制度。4年来已有4000多人次得到大病保险补偿，累计支付大病保险补偿金3500多万元。

先行先试

率先建立农民大病保险制度

盘锦市总人口130万，其中农村人口约50万。2005年全市普及新型农村合作医疗制度以后，由于筹资水平较低、管理粗放等原因，参合农民医疗费用报销比例虽然逐年提高，但一直处在较低水平。到2010年，住院医疗费用平均报销比例只有38%，当年最高保障额度只有4万元。农民一旦罹患重大疾病，无力承受沉重的医疗费用负担。

为解决广大农村居民因病致贫返贫的问题，2010年5月，盘锦市政府着手策划新农合制度改革。在调查摸底论证推敲的基础上，决定从2011年起，在不增加农民负担、不增加县区财政支出的前提下，由市财政全额出资为全市农村居民建立大病保险制度，并把这项工作纳入盘锦市2011年“十大民生工程”之一，积极推进落实。盘锦市的这一举措当时在辽宁省尚属首创，体现了盘锦市政府在改善民生方面敢为人先的创新精神和执政为民的行政理念。

创新经办模式

政府委托保险机构经办

在大病保险由谁经办、怎么经办的问题上，体现了盘锦市政府的超前意识和行政智慧。

当时在大病保险基金是否可以用于支付商业保险经办费用还没有明确的政策支持，对于商业保险是否可以参与新农合管理还存在众多争议的情况下，盘锦市政府果断决策，引入市场机制，委托商业保险经办农村居民大病保险。实际上，早在策划新农合改革方案之初，盘锦市政府就认准了委托商业保险机构经办这条路。鉴于中国人民健康保险盘锦中心支公司经办全市城镇职工大病补充保险的专业能力和良好口碑，在策划大病保险方案时，市政府邀请人保健康盘锦中心支公司全程参与，大病保险方案形成以后，直接委托人保健康经办全市农村居民大病保险业务，并承诺2011年首年试运行不让保险公司亏损。经过一年的运行，收到了令人满意的成果，形成了“政府主导、专业运作、授权监管、分段运行、无缝对接”的经办模式。

借力专业优势

授权保险机构监管医疗行为

用分管新农合工作的盘锦市副市长潘元松的话说：“商业保险的介入，才使新农合的管理机制得到了进一步完善。”市政府在委托人保健康盘锦中心支公司经办农村居民大病保险的同时，授权他们对新农合定点医疗机构的医疗行为进行全程管控。通过规范医疗行为压缩医疗费用水分，提高基金利用效能。这是盘锦大病保险运行模式的一个突出亮点。

人保健康盘锦中心支公司按市政府的要求，建立了驻院代表制度，组建了专职医疗巡察队伍，对全市70多家新农合定点医疗机构进行现场监控、日常巡察和网络跟踪。介入监管的第一年就结束了人均次住院费用连续多年同比增长30%的不正常局面，连续两年呈现负增长。2013年以后由于农村医药卫生补贴政策发生变化以及基本药物采购制度缺陷等客观因素影响，人均次住院费用出现反弹，但平均增速没超过5%，仍处于合理增长区间。

4年多来，人保健康盘锦中心支公司出动检查巡察人力8000多个工日，出动车辆千余台班，通过压缩医疗费用水分减少基金损失浪费数千万元，为提高广大农村居民的医疗保障待遇创造了费用支持空间。同时也弥补了因新农合经办部门人力不足管理缺位的缺陷，减轻了政府行政负担，维护了公平正义。

正是看好了人保健康盘锦中心支公司的责任意识和专业能力，盘锦市辽东湾新区和辽河口生态经济区把新农合基本医疗保险也委托他们经办，实现了基本医保经办和大病保险承办的全流程服务。

动态调整政策

保障水平逐年提高

盘锦市农村居民大病保险本着以收定支保本微利的原则，坚持每年进行一次政策调整，不断提高保障水平，扩大受益面。经过4年多的不断调整完善，基本解决了农村居民因病致贫、返贫问题。

2011年建立大病保险制度以后，盘锦市农村居民医疗保障额度是辽宁省要求标准的2倍，2012年是辽宁省要求标准的2.5倍，最高报销额达到15万元，政策范围内的合规医疗费用平均报销比例达到70%。

2013年盘锦市结合大病保险运行两年积累的经验数据，根据国家六部委发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求，对大病保险政策进行了大幅度调整，与《指导意见》全面并轨。扩大了大病保险筹资规模，进一步提高了保障额度和受益面。市财政补贴10元不变，新农合基金划拨出10元进入大病保险基金（2014年增至12元）。个人自负合规费用1.2万元以上至4万元部分大病保险按50%报销，4万元以上部分按80%报销，上不封顶，享受低保待遇的农村居民，一律按90%报销。2014年、2015年在2013年的基础上又进行了微调，最大限度减轻了大病患者负担。

随着医疗保障待遇的不断提高，极大释放了农村居民的医疗消费需求，在参保人数基本没变的情况下，住院人次2014年较2011年增长20%，彻底摆脱了过去农民“小病拖、大病扛”的无奈窘境。大病保险受益人数4年来增长20倍，大病保险基金支付额增长5.5倍。