大病保险改革提速 保险公司探路开启微利模式

大病保险的发展一直倍受社会各方关注，亦成为两会热词。

近日国务院医改办则给出了最后时间表：即今年6月底前所有省份要启动大病保险试点工作。截至目前，全国已有27个省份、130多个城市开展了大病保险试点工作。

而带着大病保险是否可持续的疑问，在“摸着石头过河”开始后，各商业保险公司正逐渐步入正轨，开始市场化的摸索。

2012年8月，发改委、卫生部、人社部、保监会等六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），提出政府要采取向商业保险机构购买大病保险的方式开展；今年3月份，保监会发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，明确保险公司经营大病保险应遵循收支平衡、保本微利原则。

自政策落地至今一年多，包括国寿股份、人保等多家保险公司已参与到大病保险业务中，但因各省情况不一，且业务涉及到政府部门、医疗机构等，尚有政策沟通、系统对接等一系列复杂问题需解决，保险公司在业务推进过程中正经历艰难的磨合期，大病保险业务也因此在多地推行仍然较为缓慢。

目前，政府对商业保险公司开展大病保险业务当年盈利率基本控制在大病保险筹资总额的5%以下。

辽宁样本

据记者了解，因大病保险由地方政府进行统筹，因此不同地区在业务开展时间、筹资水平、报销范围等方面有很大差异性，现有的不同模式也为即将开展此业务的地区提供了借鉴。

以辽宁省为例，辽宁采取的是额度承保方式，第一年筹资标准在15元至20元之间，被保险人合规自负费用超过1万元起付线的部分可得到保险公司50%的补偿，且不设封顶线，此方式的好处即让那些小病重症患者也有机会得到帮助。

根据六部委下发的文件，承保大病保险的商业保险公司要达到一定资质，并且一律按照“保本微利”的原则经营。据中国人寿辽宁省分公司副总经理卢虎瑞介绍，大病保险实行单独核算。

而在数据统一及和医院接口方面，国寿辽宁省分公司也在不断摸索中找到出路。以营口市分公司为例，国寿辽宁省分公司先后投入资金80多万元，搭建了市级信息平台，建立了新农合市级信息中心。目前，营口市所有定点医疗机构都已并网运行，即时结报率100%。另外在大病保险业务的即时结算投入上，国寿辽宁省其他地市公司投入超过100万元，预计2014年度还将继续在系统升级方面投入资金。

全面实现“保本微利”仍需努力

所谓的“微利”目前尚未实现，据一位人保内部人士透露，大病保险业务亏损是大家一致的判断。

目前，全国大部分大病保险业务主要由人保、国寿和太保经办。截至2013年10月底，中国人民健康保险股份有限公司承办的大病保险项目为22个，覆盖10个省份的22个地市。中国太平洋保险则已在5个省市8个地区承接了大病医疗项目,服务人群达300万人次。

参与大病保险市场的保险公司数量还在增加。公开数据显示，2013年3月底，保监会批复34家保险公司具备开展大病保险业务资格，人身险公司和财产险公司各占一半。

中国人寿提供的数据显示，六部委文件下发以来，公司在20个省级分公司中标城乡居民人数1.3亿人，中标保费规模突破25亿元。

而参与大病保险市场的保险公司数量还在增加。公开数据显示，2013年3月底，保监会批复了34家具备开展大病保险业务的保险公司，人身险公司和财产险公司各占一半。

2013年上半年新增大病保险业务的中国人寿半年报显示，至6月底，已赚保费5.2亿元，营业支出为5.95亿元，其中赔付支出为1.42亿元，提取保险责任准备金4.09亿元，业务及管理费0.44亿元，利润总额为亏损7500万元。

不过也有国寿内部人士分析，账面呈现亏损的原因是多方面的。当然作为准公共产品，盈利本就不是首要目标。

此外，据国寿股份健康保险部健康险管理处高级经理冯鹏程表示，保本微利的原则较之前规范健康险委托管理业务应采取的量力而行、收支平衡原则有了很大提高，说明商业保险公司开展大病保险业务的风险被承认，只有盈利才能鼓励商业保险公司加大投入力度，市场化运作的意识更加清晰。”

事实上，我国的大病保险制度尚处在初级阶段，很多问题是在实践操作中不断被发现的，这需要各相关部门根据职责分工，出台相关配套规则，不断加以完善与更新，逐步构建起完整的大病保险制度体系。