大病保险新政实施一年　保障隐患引人堪忧

2012年8月24日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，此新政推出至今已满一年。

回顾可见，大病保险正在全国范围内稳步有序推进，通过政府和保险公司优势互补、风险共担的合作机制，城镇居民医保基金和新农合基金的运行效率得以提高，医疗机构的医疗行为得以规范，数以亿计的群众从中受益。

但问题也随之而来，政府统筹层次仍低、筹资水平有限、既往医疗数据基础薄弱，保险公司对不合理医疗行为的控制力不强等，都在影响着新政的可持续推进。

覆盖人数已超2亿人

保监会官方数据披露，截至2013年6月底，已有9家保险公司在全国21个省的84个地区开展城乡居民大病保险，覆盖人数超过2亿人。

另据不完全统计，自去年8月城乡居民大病保险指导意见颁布以来，超过23个省份的实施办法落地，青海、山东等省份已经实现全省运行。大病患者的报销比例基本能达到60%以上，甚至高达80%，受益人数超过9万人次。另一些省市尽管没有出台省级实施方案，但其部分县市也已开始试点大病保险。

2013年5月24日，国务院转发国家发改委《关于2013年深化经济体制改革重点工作的意见》，提出2013年“整体推进城乡居民大病保险”的工作安排。由此预计，到今年底，我国各省市大病保险都将落地，2015年有望实现全民基本覆盖。

六部委《指导意见》下发不久，青海省成为全国率先在全省推开大病保险的省份。截至目前，大病保险已覆盖青海全省8个州市的438.6万人，占青海省总人口的77.21%。据青海保监局相关负责人介绍，青海省参保参合人员按年人均50元的标准统筹资金，每年约统筹资金2.19亿元。中标商业保险公司将年运行成本及盈利额控制在大病医疗保险资金的4%以内。

“大病保险已初显成效。”上述青海保监局相关负责人说，由于开展时间较早，统计数据也相对完整，到2013年7月底，青海省累计结报21908人次，结报金额12186.23万元，其中最高结报19.68万元，结报金额约占全年大病医疗保险资金的55.3%，实际支付比例为76%左右。

市场集中于大型保险公司

青海省大病保险由人保财险和中国人寿两家公司投标共同经办。事实上，这也是大病保险市场竞争格局的一个缩影。在34家获得大病保险经营资质的保险公司中，国有大型保险公司优势明显，市场份额主要被人保财险、人保健康和中国人寿等几家公司瓜分。

“相比于与其他业务，健康险并不是我们的核心业务，但大病保险却是例外。”中国人寿一位人士说，因为大病保险具有较浓的政策性色彩，规模效应十分明显，而且公司又有经办政府业务的成熟经验，所以对这块业务十分看重。据该人士描述，设在健康险部下的大病处尽管只有5个人，但工作强度很大，近一年来不断在各地出差，指导分公司参加招投标。

而人保集团旗下的人保财险和人保健康两家公司，在大病保险业务上的竞争十分激烈。相对于大型公司积极抢占市场，中小保险公司的态度则谨慎得多。

去年大病保险新政刚发布后不久，生命人寿总裁杨智呈曾对记者表示，将积极研究大病保险给公司带来的机遇，适时参与其中。但一年时间过去，生命人寿几乎没有开展大病保险业务。

农银人寿产品市场部副总经理乐天说，投入过大而收益不确定是中小保险公司不敢轻易涉足大病保险业务的主要原因。大病保险不同于普通寿险业务，需要完备的信息系统和当地医疗卫生部门对接，大型保险公司以前就有系统，而中小保险公司则需要重新建设，因此成本过高。

诸多问题逐一显现

大病保险试点已满一年，其中诸多问题开始逐渐显现。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，主要问题在于大病保险统筹层次较低，不能有效改善基本医疗保险传统的地域分割状态。

细数23个省市的实施方案，除山东、青海、吉林、甘肃四省外，各地区多实行市级统筹。部分地区的实施意见只是简单沿袭六部委《指导意见》精神，并未对筹资标准、起付线、支付比例等关键问题作出明确规定。

“这很有可能导致省内不同地市呈现大病保险制度差异过大，既不利于未来大病的异地治疗和结算体系建设，也不符合大病的风险分散机制要求。”朱铭来说。

在他看来，大病保险能否可持续经营，其核心风险在于基金能否做到收支平衡。以起付线为例，《指导意见》中明确规定，大病保险“以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标”。但如何准确界定“灾难性医疗支出”却很困难。由于统计口径的差异，我国灾难性医疗支出标准和世界卫生组织有所差异，导致我国部分中低收入家庭尤其是贫困家庭，当医疗负担过重时才有可能获得大病保险保障。

“因此，对灾难性卫生支出的厘定标准，应尽可能细化大病保险的起付线，扩大对中低收入人员和家庭的保障，从而实现大病保险的政策初衷。”朱铭来建议，大病保险制度必须统筹安排，精细测算，科学合理地确定大病保险的筹资水平、起付线、报销比例、封顶线等问题。

“而基础数据薄弱正是我们设计‘中国乡村儿童大病医保’产品过程中遇到的主要问题。”新华保险乡村儿童大病医保项目总协调人安民对记者说。“中国乡村儿童大病医保”公益项目试点由媒体人邓飞等联合发起，新华保险通过竞标为湖北鹤峰、湖南古丈、云南漾濞3个国家级贫困县共计6万余名乡村儿童提供超额保险保障。

安民说，在前期调研中，试点地区仅提供了过去3年医疗经验数据，而且统计比较粗略，只有总收入和总支出两项，公司无法详细了解各个病种的既往发病率数据，确定有效价格区间难度很大。

“事实上，通过对试点地区几个常见病种全国发病率数据的精算对比发现，承保业务的风险很高。但因为是我们与邓飞少儿基金会一起合作的公益项目，所以公司才去做。”安民说，健康险有自身独特的经营规律，其风险测算和管理难度都很大，所以保险公司经营该项目时对筹资标准、医疗过程中管控都要格外严格。

而最早开展大病保险的青海省，也遭遇了同样的困境。上述青海保监局相关负责人说，目前由于医疗卫生机构、社保机构数据定义不统一，数据积累不全面、不连续，因此无法集中、归类、分析。而保险公司开展大病保险初期由于信息系统未实现对接，只能通过手工操作逐笔录入基础数据，所以基础数据薄弱。鉴于此，2013年，青海省政府投资2亿元，推进卫生信息化建设。

逐步完善筹资渠道

大病保险推行之初，关于城镇居民医保和新农合基金结余是否充足的问题就有争论。数据显示，2012年末，城镇基本医疗统筹基金累计结存4947亿元。2012年度新农合筹资总额达2484.7亿元，基金支出2408亿元。由此可见，医保结余资金暂不存在“入不敷出”的情况，但未来却存在收不抵支的可能性。

朱铭来曾做过一个研究，以恶性肿瘤为例预测大病保险补助人数和医疗费用支付，测算未来我国城乡居民大病保险支付水平，并评估目前筹资模式的财务风险。结果发现，我国大病保险总支出占基本医保基金收入的比例约为15%。但目前各地区规定大病保险人均筹资标准约为城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗人均筹资总额的5%，最高不超过城乡居民基本医疗保险人均筹资标准的10%，距离15%的测算标准还有较大差距。

《指导意见》对城乡居民大病保险的筹资机制明确规定，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

朱铭来说，如果把大病保险看作是基本医疗保险的延伸，那么大病保险的主要资金应该由政府来承担。但如果要突破原有基本医疗保障水平，将保障扩展至目前报销目录之外的范围，则应当积极探索社会化、多渠道的大病保险筹资模式，政府、社会和个人都应承担相应的责任。

随着，人们生活的富裕，大病小病疾病也随之而来。 有项数据表明，重疾正逐年增加，而重疾患者亦日益趋向于年轻化。保障人们的健康，参加大病保险成为人们迫在的需求。能够在生病时，得到一份补偿，减少生活的负担。