商业保险经办医疗保险已成定局

一位接近监管层人士透露，由国务院医改办牵头的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》已通过多部委会签，有望于本月底前正式发布。这一天的到来是诸多商业保险机构期盼已久的。《指导意见》基本确定了三个方向，一是要在全国范围内开展城乡居民大病保险；二是可以动用基本医疗保险基金；三是交由商业保险机构经办。

对当前低迷不振的保险业而言，保险公司参与医保极有可能使健康险的市场空间逐步演变成为真实的增长。大病保险之于健康险，如同交强险之于商业车险，通过经办交强险，保险公司建立车险信息平台积累了大量的数据，从而为商业车险合理的费率厘定提供了经验数据支持，并带动了商业车险的发展。

保监会副主席陈文辉预计，大病保险全面开展后，参保人数将达到10.5亿人，其中，城镇居民2.2亿人，新农合8.3亿人。

医保“商办”

与城镇职工医保不同，新农合医保、城镇居民医保在建立之时就没有设立大病补充保险。因此所谓大病医保，特指在新农合医保和城镇居民医保基础上的大病补充保险。

据国泰君安统计，目前覆盖8.3亿人的新农合和2.2亿人的城镇居民医保最高报销额在3万-10万元之间，一般为当地人均可支配收入的6倍，而恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、肾衰竭等一些重大疾病治疗费用远超10万元。由此，一些地方近年来开始试水大病医保经办商业化，其中比较典型的有 “湛江模式”、“太仓模式”以及 “江阴模式”等。

 “湛江模式”、“太仓模式”是保险合同模式，被保险人是参保居民，投保人是政府，承保人是商业保险机构，各方权利义务由保险合同来约定；“江阴模式”是第三方委托经办模式，即政府委托商业保险机构对医疗保险基金进行管理和运作，风险由政府承担，商业保险机构收取管理费用，但不承担风险。

据华创证券统计，2011年，保险业在参与基本医疗中实现保费收入82.34亿元，同比增长16.67%，这部分资金主要来源于基本医保部分资金购买大病补充商业保险。就当前效果看，这些试点均算医保与商保的成功联姻。以利用基本医保基金购买大病保险的太仓市为例，大病患者经基本医保大病保障后自付费用大都在5万左右，其报销比例几乎都在80%以上。大病补充医保资金仅占基金总盘子的2.5%左右，这仅用基金的利息收入即可实现支付，丝毫不影响医保资金的安全性。

实际上，商业补充医保的作用日益受到重视。7月19日，国务院医改小组第11次会议上审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，提出“支持商业保险机构承办大病保险”。基于目前的统筹层次，“湛江模式”大病医保将向全国推广。而在正式文件出台之前，还有一个悬念就是，大病医保的缴费会全部来源于基本医保基金吗？

利好健康险

接下大病保险的活儿，这对商业保险公司又是怎样的一笔买卖？“保本微利”，这是很多试点地区社保部门招标时对保险公司定下的原则。例如：太仓市社保部门允许保险公司有4.5%左右的成本，收益不超过5%，而2011年，太仓政府一年出资2000余万元，扣除各项支出，人保健康险公司全年利润不足100万元，仅实现微利。

江苏保监局在《江阴“新农合”经办模式的复制价值》中提出，经办“新农合”或社会医疗保险，开展管理式医疗服务，面临高投入、高风险和协调难的问题，且前期难见效益，商业公司只有具备长期发展观和做市场领先者的目标，才能忍受前期的无利润或者亏损，并在前期投入足够资源建设医疗管理网络。

“同交强险类似，毕竟大病医保属于准公共服务产品，因此不可能有很高的利润。”一位人保健康险人士告诉记者。不过，也与交强险一样，商业保险机构对大病医保的参与热情其实“醉翁之意不在酒”。

保险公司经办基本医保和提供大病保险，不是简单的“赔本赚吆喝”，而是抓住了“数据”这一核心的定价和风险控制工具，其收益在于“积累了一批数据、熟悉了一套规则、培育了一批客户”。

据悉，在湛江试点后，人保健康在当地商业健康保险市场份额超75%，另外对政府委托客户资源进行深度开发，积极拓展优质的团体和个人健康保险业务，年均保费增速高达35%。

另据江苏保监局统计，在江阴试点中，当地太平洋寿险公司的业务量从2000年的0.8亿元增至2011年的4.3亿元，年均增长16.7%，业务量规模在全省同级机构中位列第一。

人保健康、中国太保和中国人寿分布广泛的渠道网络、良好的政府关系以及前期在基本医保体系中积极的跟进态度，将使其成为政府主导的医疗保障体系的最大受益者。“考虑到大病补充医疗及经办的带动作用，中性估算到2016年，此项政策对当年保费增量贡献为1047.52亿元。”

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