福州超1/3医保申报通过网络医保信息化进程加快 建立医疗保险信息库大局已定完成

    随着医改进程的不断加快，越来越多省市将医改重点转向信息化监管方向。据了解，福州市医保中心自2011年下半年就开始全面启动网上申报工伤，不仅起到了减员增效的作用，在群众中也有较好呼声，窗口排长队、等待时间过长等问题都有很大缓解，目前网上申报业务已占据业务总量“半壁江山”。
    据了解，仅开始网上申报业务以来各项工作取得较好成绩。依托网络平台，福州市医保中心可以及时发布定点医疗机构、定点零售药店和参保人员的医药费用信息，方便参保人员查询。同时，福州市医保中心还开通了968906咨询热线，建立语音呼叫中心系统，增加语音服务及自动录音功能，满足参保人员咨询政策的需求。此外，该中心还搭建了医疗费用报销短信通知平台，免费告知参保人员医疗费用、报销金额及资金到账情况。
    去年八月末，人社部发布《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（以下简称“《意见》”），要求今后相关按部门将完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递。
    同时，建立健全医疗保险信息库特别是药品库、门诊大病疾病库、医务人员数据库等，使用符合全国统一标准的信息代码，做好信息标准化工作。加强医疗保险管理信息系统与定点医疗机构的联网，进一步明确和细化接口信息规范，力争使定点医疗机构诊疗和用药原始数据实时上传，消除人为操作因素，保证上传数据的真实性和完整性。
    另外，建立医疗保险监控系统，规范医疗服务信息监控标准，进一步完善各统筹地区医疗保险管理信息系统建设，扩展建设医疗保险医疗服务监控子系统，及时向定点医疗机构提供监控提示信息，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。
    经办机构要将定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围，根据协议管理要求和多发案件特点，建立和完善监控规则，设置监控指标，规范监控标准，通过设置不同的警戒线实现分级监控。
    今后，经办机构将指定专人负责医疗保险费用数据分析工作，重点加强对异常数据的分析。对医务人员，要重点分析服务人数、人次和增长情况，药品处方情况，以及次均费用和总费用增长情况，对有违规记录，出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查。对参保人员，要重点对就医频次、购药数量和金额等信息进行分析，有针对性地进行监控。