佛山市禅城区医保改革 以“强服务”为口号报销力度更大范围更广

2013年7月，社保的新一年度(2013年7月1日2013年6月底为一个新的社保年度)已经到来，正值《社保法》实施两周年，回眸过去的两年，禅城率先推出居民“大病医保”补贴制度、放开户籍居民中途参加门诊医保、部分跨区定点医院实现及时结算等新政，新的社保年度，禅城社保利好消息不断传来：按照市的政策，大病医保制度覆盖人群将更广、额度更高，7月起，居民还有望享受真正意义上的跨区住院即时结算。

新的社保年度，禅城以“强服务”为关键词将社保服务送到社区、送到企业外来工身边，而符合条件的外来工要办理社保关系转移，只需要跑一趟开具缴费凭证即可，社保关系跨省转移信函办理的程序逐渐理顺。禅城还正在酝酿上马新的居民门诊医保系统，将监管触角延伸至每位医生、每张处方，新一批的医保义务监督员正在招募之中，这些举措都将为群众看紧社保基金的“钱袋子”。

在过去的2012社保年度，地处中心城区、坐拥佛山最集中优质医疗资源的禅城，为提升居民医保待遇和质量，率先推出了大额医保补贴、先行放开中途参保、居民门诊医保向异地参保人员放开等多项更为灵活、开放的惠民政策。这些政策都指向了城市或将共同遇到的老龄化冲击，以及现代社会人口的高流动性等共性问题。可以说，禅城社保体系发展到今天，居民医保政策体系已经逐步完善，在本着为市民方便、实惠的原则基础上，禅城医保政策体现出越来越灵活开放、人性化和服务性强的特点。

禅城“大病医保”已支付250多万元

作为禅城的头号民生实事，“大病医保”在过去的2012社保年度率先落地。2012年7月1日，禅城居民第一次认识了大病医保这个概念。《禅城区提高居民住院医保待遇水平实施方案》率先在广东省出台，相比8月24日国家发改委等六部门印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台早了两个月。

最新的消息是，“截止到今年6月底，符合大病医保申领条件的居民达到193人，目前已经发放补贴250多万元。”禅城社保局医保科负责人介绍说，率先探索大病医保，禅城走在了前面，而今年7月1日后，禅城政策并入佛山政策，在市级基金的统筹下，大病医保惠及人群将更广泛，补贴上限也更高。

2012年11月，继大病医保新政后，禅城再次率先推出新政放开居民门诊医保中途参保，新生宝宝等群体每月中途申报，次月就可以生效了。同时，禅城人在广州等其他地区单位参保，也可就近在禅城加入居民门诊医保、享受门诊医保报销。

新政频出的背后，禅城瞄准了人口老龄化“老无所医”、“因病返贫”等社会发展的新问题和新挑战。数据显示，禅城居民住院率从2008年的7.2%上升到2011年的8.5%，居民门诊医保年人均诊次数从2008年的3.5次，上升到2011年的5次，居民医保基金超支的压力已经显现出来。这组数据不仅体现出禅城居民对于健康医疗的需求在增加，更体现出禅城人口老龄化、高龄化对医保的影响，已不容忽视。

禅城区60岁以上的老年人将达18%，按照国际标准，禅城将迈入“老龄化社会”，医疗资源需求在逐步增加、医疗费用逐步提高，禅城不得不应对人口老龄化下医疗保障面临的严峻挑战。“禅城参保人慢性病发病率在明显上升。”社保部门相关人士分析认为，老龄化不仅对医保基金造成严重冲击，因为老龄化的严峻现实影响到医保基金的来源，也影响到医保基金的支出，随着这一社会人口结构的变化，医保政策必须要找到新的平衡点。

7月起居民跨区就诊将真正实现即时结算

从新政策频出到不断提升社保服务质量，不难发现，不同于禅城社保政策建立初期，因为基金承受能力所限，医保政策细节更多趋向于保守和谨慎，禅城社保体系发展到今天，居民医保政策体系已经逐步完善，在本着为市民方便、实惠的原则基础上，禅城医保政策开始体现出越来越灵活开放、人性化和服务性强的特点。

数据显示，仅在参加禅城区职工医保的退休人员中，目前就有9000多人在退休后选择了在禅城以外异地安家，可以说，这是现代人的自由流动的一个缩影。为了方便类似这些市民群体就近享受医保服务，禅城居民医保政策也在向更加灵活、便民的方向进行探索。

最新的消息是，根据佛山市的最新政策，2013年7月1日开始，全市真正实现居民跨区就诊的即时结算。在禅城全体居民医保的待遇进一步向城镇职工看齐的同时，禅城的优质医疗资源也将迎接南海等其他区居民。

去年下半年，禅城放开居民中途参加门诊医保，对于居住在禅城、但工作在广州等其他区域、并在其他区域购买职工医保的参保人来说，参保人可在退回保费后，到禅城单独参加居民门诊医保，这极大方便了这部分居民就近就医。新政为居民结合自身需求再次提供了更为自由的选择空间，体现出禅城医保政策以便民、利民为导向的制度弹性。

2013关键词“强服务”

关注1

社保关系异地转移一站式搞定

符合条件的外来工跑一次证明即可

“禅城参保人的流动业务量很大，现在，每个月平均有250—300人将在禅城的社保关系转移出去，禅城方面每月也要接待一百多人转入的社保关系。”禅城区社保局相关责任人向记者透露说，2010年，国家出台相关政策打开了社保关系转移的通道后，禅城在实际操作中致力于突破跨省转移和省内互转在现实中的限制，探索通过信函制度简化和理顺办理程序，保障外来工们跨省流动和间断就业的养老权益。

现在，从内地来到佛山工作的外来工，只需要在当地社保部门办理一份缴费凭证，禅城社保局会开出接收函，并通过邮政EMS联系对方社保经办机构，对方收到函件后办理社保关系转移。这个流程对于参保人来说，就意味着只需要跑一次老家即可，其他手续交给社保部门之间办理，参保人只需要等待一段时间后登录网站查询办理情况即可。这样的程序为珠三角最大的流动就业人群外来工们提供了便利。

同样，从佛山回内地的外来工们来说，只需要内地社保关系部门同意接收，具体的业务转移就交给禅城和当地的社保经办部门办理，不需要工人们在佛山和老家之间来回奔波，转移手续变得方便、简单。社保关系转移的具体工作包括新参保地审核转移接续申请，并在发出同意接受函后，由原参保地办理转移手续，继而新参保地接受转移手续和资金等，参保人无需亲自奔波协调。这个过程中，参保人只需要提出申请，剩下的工作就由两地社保部门进行对接转移。

事实上，城镇企业职工社保关系转移接续政策从2010年实施以来，工作流动性很强的打工者不能再盲目退保，并获得了缴费年限的持续积累和跨省转移的权利。

从理论上来讲，外来工“跨省”跳槽，不必再担心社保关系的随身转移问题。但从2010年到2012年间，要办理跨省转移，劳动者要带着缴费凭证在佛山和老家之间亲自来回跑，首先要亲自去原社保经办机构办理，再把相关的资料带给接收地，或者要交给他人委托办理，再加上当时各地的养老保险政策千差万别，甚至连缴费凭证也各不统一，最极端的时候，双方社保经办机构都不敢接收参保人的证明和资料，社保关系的转移通道并不顺畅。

“从2012年下半年以来，我们尝试通过信函办理制度，直接对接参保人的社保关系接续资料，提高办事效率，对于符合条件的参保人来说，只需要跑第一趟开一个缴费证明即可，为参保人节省下在打工地和老家之间来回奔波的路费和精力。”禅城区社保局相关负责人表示。在多个省市社保经办机构联系方式共享的基础上，协调办理的效率在不断提高。现在，禅城每个月平均有250—300人将社保关系转移出去，禅城方面每月也要接待100多人转入社保关系。

关注2

门诊医保监管系统将延伸到每张处方

并招募医保监督员，为百姓看紧“钱袋子”

禅城区社保局透露，目前每个社保年度，禅城居民门诊医疗人次已经达到了350万人次以上，医保基金的支出压力更大，此时，看紧市民群众就医、养老保障的“钱袋子”，保证每一分钱都用到实处，提升医保基金对居民的民生保障力和抗风险能力，建立更为科学、系统的监管办法势在必行。

记者获悉，禅城正在进行居民门诊医保监管系统的招投标，探索将居民门诊监管的触角延伸到每个定点医疗机构的每位医生、每张处方。包括医生是否开“大处方”、是否为病人过度医疗、诊断情况与开具的药品情况是否一致等情况，都将通过系统的监控一目了然。此外，一直以来，以专业性著称的医疗保险在2011年首次打开了社会监督的大门。当年6月，第一批义务监督员正式上岗，受聘的首批20名监督员，来自医院、媒体、企业、居民等社会各界，他们在对定点医院、定点药店、社保经办机构等的考察考核中行使监督权，并反映市民声音、提供建设性意见。目前，正值新的社保年度来临，禅城新一批的医保义务监督员也正在招募之中。

新思路

“新居保”破题“同一制度待遇不一”现象

在普惠式养老保障的理念下，禅城“新居保”实现了全覆盖，并不断进行政策优化和民生保障质量的提升。今年开始，禅城基础养老金在原100元基础上提升20%为120元每人每月。此前只有全征地农村居民养老保险补贴中才有的丧葬补助费，今年拓展到城乡居民养老保险中，并且补助标准随着社平工资的提高而增长……禅城“新居保”制度从扬帆起航开始，赢得了国家、省市的诸多荣誉和市民群众的口碑。

去年初，禅城就率先获得“广东省新农保全覆盖”达标单位，到了去年12月24日，禅城区社保局再次获得“全国新型农村和城镇居民社会养老保险工作先进单位”的荣誉。究其原因，“新居保”与居民医保政策制定和推行过程中，致力于化解中心城区社会保障制度的城乡二元化格局，弥补社会保障在城乡之间的鸿沟，符合区域发展实际的同时体现出政策的先进性。

社会保障领域“人的身份不同待遇不同”、“同一制度待遇不统一”等问题，可以说是传统城乡二元体制发展格局的折射，禅城在制定“新居保”政策时，较早意识到，作为经济社会发展程度较高的珠三角中心城区，在解决居民看病就医与养老负担的问题上，民生保障政策的推进步伐不能再采取“补补丁”的方式，逐片、逐步地覆盖城乡等不同人群，而恰恰相反，禅城从政策制定之初，就为全体居民“量身定做”出一套整合城乡、或者说城乡统一的保障体系。

如果在新农保制度上，再将全征地村民、农村居民与城镇居民的养老待遇加以人为的区分，不但有损社会公平，也不符合禅城城市的发展实际，因此，从2009年8月开始，禅城率先统筹城乡、超前整合，在全省之前建立一体化的城乡居民社会养老保险制度，将全征地养老补贴、新农保和城镇居保三个制度进行科学、合理整合，仅用一年时间就提前实现了基本养老保险的全覆盖。

禅城“新居保”政策已进入到优化阶段，为了逐步解决“同一制度待遇不统一”的问题，尽快建立起居民养老保险的待遇调整和激励机制，逐步提高居民养老保险基础养老金，禅城进行了全面的调研。今年开始，该区基础养老金在原100元基础上提升20%为120元每人每月，调整对象为禅城区享受新居保长期养老待遇的全体人员，惠及人群近2.6万人。此外，禅城将此前只有全征地农村居民养老保险补贴中才有的丧葬补助费，拓展到城乡居民养老保险中。补助费的标准与上一年度社平工资挂钩，并会随社平工资的提高而增长。为此，禅城区财政全年增加投入750万元。

综上所述可知，禅城在率先推进并联审批改革的基础上，禅城区首份医保政策资源整合三年规划正式通过评审。与城市升级三年提升计划的步伐相一致，禅城计划用三年时间，对全区医保政策进行全面整合并达到深度应用。