分级诊疗和医院创收制度改革最迫切

4月6日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定了2016年深化医药卫生体制改革的6项重点工作，其中包括城市公立医院试点扩面、开展分级诊疗试点、推行“两票制”以透明化药品采购、完善基层医疗机构绩效工资制度等内容。

消息一出即引起各方关注。新医改开展已经7年，许多方面都迈入深水区。有关专家表示，国务院常务会议确定的6项工作正是当下人们关心的热点、焦点，而尤以分级诊疗和医院创收制度改革最为迫切，它们的突破将带动医改向更深处开展。

分级诊疗已成当前最核心的问题

国务院常务会议提出，全国70%左右的地市开展分级诊疗试点，年底前使城市家庭医生签约服务覆盖率扩大到15%以上。对此，北京大学国家发展研究院教授刘国恩在接受中国青年报·中青在线记者采访时表示，分级诊疗是当前深化医改重点中最核心的问题。

刘国恩表示，现在我国以公立医院为中心的医疗服务体系很多问题都和分级诊疗没有很好落实关系密切，特别是广大群众更愿意去大医院看病的局面始终没有改变，而这也造成了“号贩子”屡禁不止。

“从千人床位来看，我们平均每千人口床位数已经高达4.8张，高于美国等发达国家。”刘国恩表示，拥堵现象不是因为医疗资源的绝对量少，而是配置的失衡，可信赖的基层医疗机构欠缺。“最拥堵的是大医院门诊，因此必须先把门诊转移下来，这是分级诊疗最核心的内涵。”刘国恩说。

刘国恩认为，在中国，除医院以外，提供门诊服务的诊所大部分是政府办的社区卫生服务中心，基本上找不到成规模、有品牌、质量好、医生好的社会诊所。因此要鼓励医生到基层就业，开办自己的诊所，使得首诊有很好的医疗服务。

然而，首诊是不需要专科服务的，需要全科大夫。刘国恩指出，这就需要我国接近一半甚至更多比例的医生从现在的专科医生转型为全科医生并开办基层医疗服务机构。“这样老百姓就不需要去大医院排队了”。

国务院常务会议指出，开展公立医院在职或退休主治以上医师到基层医疗机构执业或开设工作室试点。对此，刘国恩认为，对医生来说，建立自己的诊所并不是一件容易的事，因此在这一方面，政府的政策支持很重要。

对此，香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强认为，退休医生是否到基层医疗机构执业主要是看个人意愿，但在职医生就会面临更多的问题。“例如，本职单位工作量饱不饱和，会不会影响本职医院工作，会不会影响医生本人的休息等”。

刘国恩也表示：“办诊所靠医生本人很难，需要找地点、融资等，这些很多医生都不懂。”这需要社会资本加入，解决投融资问题，并依靠地方政府解决土地问题。只有这样政府、社会力量结合起来共同来推进这个工作，才能让医生到基层变为现实。

限制医生到基层去落地发展最主要的制约因素就是事业编制。刘国恩说：“事业编制就是一把双刃剑，医生可以端铁饭碗，但是铁饭碗对医生出去发展是一个铁笼一般的限制。离开会失去一些东西，包括福利、品牌、研究平台等。”

因此，他认为，应逐步取消对医护人员的编制桎梏，让广大医护人员自己发展，而不一定要受制于某个医疗服务机构。

医院创收制度急需改变

国务院常务会议提出，要健全补偿机制，新增试点城市公立医院取消药品加成，严控不合理检查检验费用。年内实现大病保险全覆盖，让更多大病患者减轻负担。此外，要完善基层医疗机构绩效工资制度，鼓励试点城市制订公立医院绩效工资总量核定办法，建立与岗位职责和业绩相联系的分配激励机制，凸显医务人员技术劳务价值。

北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授李玲在不久前的一次公开演讲中表示，医改的核心点就是一切医疗费用发生在医院里面，决定医疗费用的主导者是医生。“那医生怎么来决定？决定于你给他什么样的制度，你是让他创收，多开药就多收入，还是让他用最小的成本维护老百姓、维护患者的健康。”

李玲认为，这一方面是因为公众对医疗卫生这个特殊的服务、特殊的产品认识不足；另一方面，医院医生创收的机制没改，大量的钱其实是无效的支出。她指出，改变这个机制，公立医院要真正公立起来，不要成为逐利创收的机构，而且也要让医生在收入上、社会地位上体面起来。

刘国恩也表示，如今的绩效工资制度的确存在问题，体制内的工资收入远远落后于社会平均工资的增长幅度。从其他国家来看，无论是因为医学教育训练还是他承担工作的性质，医生的收入都应该是社会平均工资的几倍。“现在医疗机构都还在按项目支付，这样他卖的药越多。用的器材越好、耗材越多，赚钱越多，所以他就会想尽办法加大药品器材耗材的使用，这就产生了治疗过程不必要的成本。”

他建议，应将专科医生和全科医生的收入渠道区分开，进行不同的收入制度改革。专科医生要提供大型的检查、服务，住院服务、手术服务，对于这些医生就要通过医院的薪酬制度改革大幅度地提高他们的固定收入及绩效。全科医生可以在自己的诊所、工作室工作，自己给自己发工资，这些人是守护老百姓健康的第一道防线。

刘国恩还主张进行医药支付手段的改革，医生可以通过服务，从病人的医保来进行支付。医保如果是按照人头和次均来结算，医生就会自己想办法和厂商进行谈判，他的谈判力度和积极性也会比政府大得多。

庄一强表示，“凸显医务人员技术劳务价值”是一项重要的要求，“开药、检查并不是医生的技术劳务价值，绩效考核要侧重技术劳务价值方面”。他认为，绩效工资制度合理考核可以按照医疗责任、医疗风险、医疗难度进行划分，不同科室不同的标准，而这个标准则需要医院进行合理规划。

他还认为，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”是本次会议的一大亮点。“两票制”下，“出厂价开一张，中间配送商开第二张发票就到医院了，减少了很多中间的环节，减少了很多中间商，医疗用品价格也就下来了。”